Как омолодить лицо без хирургических вмешательств и инъекций. Необычные методики увеличения груди

6300 0

Антимикробная терапия без хирургического вмешательства: роль антимикробных средств при лечении хронического пародонтита взрослых

Хронический пародонтит взрослых является заболеванием, которое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении правильного лечения, однако, само заболевание напоминает сахарный диабет или гипертонию. После выявления этих состояний лечение направлено на остановку прогрессирования заболевания, причем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвращения ухудшения состояния.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия микроорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасположенных заболеванию пациентов. Необходимо предпринимать меры либо для устранения предрасполагающих факторов, или уменьшить количество микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бактерий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к поверхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой налет. Бактериальный налет - это живая, высокоорганизованная и сложная экосистема. Количество и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критической массы, когда организм более не может справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого пациента и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, также как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы.

Основная задача при лечении заболеваний пародонта заключается в снижении количества микроорганизмов до уровня, приемлемого для организма. Многие клиницисты предпочитают проводить хирургические вмешательства, другие больше применяют антимикробные средства, а большинство комбинируют эти два основных метода лечения. Выбор способа лечения зависит от многих факторов. К этим факторам относятся: степень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лечении пародонтита.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для проведения нехирургического лечения хронического пародонтита взрослых легкой и средней степени с применением антимикробных средств являются:

• Отказ пациента от хирургического вмешательства.
• Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хорошую самостоятельную гигиену полости рта.
• Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше.
• Наличие единичных карманов глубже 5 мм.
• Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирургического вмешательства.

ЦЕЛИ

Целями являются:

• Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагрузки до уровня, соответствующего здоровому состоянию пародонта.
• Регенерация утерянных тканей пародонта для длительного сохранения имеющихся зубов.
• Поддержание здорового состояния в течение длительного периода после остановки заболевания.

В настоящей главе представлена программа лечения хронического пародонтита взрослых. Эта программа состоит из шести этапов и может быть использована для устранения большинства проблем, связанных с хроническим пародонтитом.

Правильное проведение антимикробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания к деталям.

Шесть этапов лечения:

• Анализ клинического случая.
• Инструктаж пациента.
• Профессиональное устранение бактериального налета.
• Самостоятельная гигиена полости рта.
• Повторный осмотр.
• Поддерживающее лечение

Клинические исследования показали, что нехирургическое лечение хронического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако необходимо проводить постоянные осмотры пациента, а в некоторых трудно поддающихся лечению участках или при повторном возникновении заболевания иногда требуется проводить более агрессивную терапию.

ЭТАП 1: АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых мероприятий для:

• Постановки диагноза.
• Выявления причины заболевания.
• Определения прогноза.
• Разработки плана лечения.

Коротко анализ клинического случая можно представить в следующей последовательности мероприятий.

• Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плотности тканей десны. Необходимо отметить и документировать все отклонения от нормы.
• В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину пародентальных карманов. Сама по себе глубина карманов не является признаком заболевания, однако, чем глубже карман, тем больше вероятность наличия патологического состояния.
• Необходимо документировать факты кровоточивости или экссудации. Эти признаки часто являются показателями активности заболевания. Иногда кровоточивость возникает через некоторое время после проведения зондирования, и тогда это может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациентом. Поэтому оценку кровоточивости проводят, возвращаясь назад после зондирования каждых 4-6 зубов. Кровоточивость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления.
• Необходимо определить зону кератинизированной прикрепленной десны. Недостаток кератинизированной десны нужно документировать.
• Необходимо определить и документировать степень подвижности зубов.
• Необходимо отметить зубы, на которые оказывается травматическая окклюзия.
• Необходимо выявить и документировать участки скопления налета, а также отметить гигиенический индекс.

Был разработан ряд клинических тестов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса.

После сбора всех необходимых данных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародонта:

После установки правильного диагноза можно приступить к разработке плана лечения, основанного на типе клинических проявлений.

ЭТАП 2: ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА

Профессионалы в области стоматологии добились успеха в информировании населения о том, как и почему стоматологи устраняют кариес, замещают отсутствующие зубы и улучшают эстетику улыбки. Пациенты, однако, с трудом принимают тот факт, что пародонтологическое лечение не в состоянии «вылечить» заболевание. В результате пациенты не понимают важность причин, вызывающих болезни пародонта, значение собственной роли в лечении, возможности терапии и необходимость проведения поддерживающего лечения в течение всей жизни. Однако есть момент, когда все внимание пациента уделено стоматологу. Это происходит во время проведения клинического обследования. Это время нужно использовать не только для обследования пациента, но и для его инструктажа. Каждый пациент имеет право знать, что было сделано, каковы причины заболевания, клинические симптомы, общий прогноз и прогноз относительно каждого из зубов, а также возможные способы устранения проблем.

Второй этап нехирургического лечения состоит из информирования пациента о заболеваниях пародонта и роли стоматолога и самого пациента в лечении заболевания. Необходимо мотивировать пациента помогать стоматологу в проведении лечения. Кроме того, пациента необходимо проинформировать о возможных альтернативных методах лечения и последствиях отсутствия какой-либо терапии.

ЭТАП 3: ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ УСТРАНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО НАЛЕТА

Этап профессионального удаления бактериального налета включает процедуры, направленные на снижение влияния или полное устранение первичных и вторичных этиологических факторов заболевания. Бактерии и продукты их жизнедеятельности играют основную роль в развитии заболеваний пародонта.

Безусловно, существует взаимосвязь между различными системными и местными этиологическими факторами, среди которых курение, окклюзионная травма, ятрогенные факторы и другие. Основная задача настоящего этапа заключается в создании на патологически измененной поверхности зуба и в кармане биологически приемлемых условий для окружающих тканей и организма в целом.

Профессиональное удаление налета заключается в механической и антимикробной терапии. На обработку каждого из квадрантов при пародонтите средней степени тяжести требуется не менее одного часа, а при наличии тяжелого пародонтита может потребоваться больше времени.

Механическая обработка состоит из снятия отложений, детоксикации (сглаживании) поверхности корня и полировки. Эти мероприятия проводят для достижения следующих целей:

• Снижение количества поддесневых патогенных организмов.
• Устранение неровностей.
• Детоксикация поверхностей корней.
• Достижение положительного баланса между критической массой патогенных бактерий и защитными возможностями организма.

Перечисленные манипуляции необходимо выполнять как можно более тщательно. Большинство исследований показывают, что снятие отложений и сглаживание корней для достижения биологически приемлемого состояния резца, клыка и премоляра требует около 10 минут. Обычно, клиницист тратит от 2 до 6 часов на сглаживание корней при наличии пародонтита легкой или средней степени. При выполнении третьего этапа нехирургического лечения существуют и некоторые ограничения. Эффективное удаление налета со всех поверхностей зубов ограничено в первую очередь формой используемых кюрет. Исследования показали, что даже после обработки одного зуба в течение 30 минут не удается полностью удалить камень и налет.

После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней (под анестезией) зубы в области данного квадранта полируют резиновыми чашками и пастами или с помощью специального оборудования, например, Prophyjet. Основная цель заключается в освобождении поверхности зуба от отложений. Крайне важно провести полировку всех поверхностей зуба как можно более апикально.

Поскольку почти невозможно полностью удалить налет и камень с поверхностей корней при наличии средних и глубоких карманов, необходимо дополнительно использовать антимикробные средства. Подобная комбинация механической и антимикробной терапии позволяет максимально снизить бактериальную нагрузку, что позволяет защитным силам организма самостоятельно противостоять заболеванию.

АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Антимикробные средства используют в качестве дополнения к механическому удалению налета и камня. Эффективные антимикробные средства должны соответствовать следующим критериям:

• Минимальное наличие побочных эффектов.
• Эффективность в отношении поддесневой и наддесневой микрофлоры.
• Способность достигать дна кармана.
• Возможность достижения терапевтической концентрации.
• Возможность находиться в кармане в течение достаточного периода времени для эффективного подавления микробной популяции.

Антимикробные средства могут быть отнесены к двум поколениям: первому и второму.

Антимикробные препараты первого поколения

Антимикробные средства первого поколения могут снижать бактериальную нагрузку и выраженность гингивита на 20-50%. Препараты первого поколения не обладают способностью поддерживать терапевтическую концентрацию в течение длительного периода времени. Таким образом, для достижения желаемого результата подобные средства требуют частого применения. К препаратам первого поколения относятся:

• Основные масла. Тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат растворенные в спирте (26,9°) с рН=4,3. Антимикробные агенты способны повлиять на стенку бактериальной клетки. Исследования показали, что частое использование приводит к профилактике формирования налета и снижает степень выраженности гингивита на 40-50%.
• Хлорид ацетилпиридина. Обычно, содержится в концентрации 0,05% в спиртовом растворе (18%). Ацетилпиридин изменяет функции стенки бактериальной клетки. Краткосрочные исследования показали эффективность препарата и снижение образования налета на 35%.

Антимикробные препараты второго поколения

Антимикробные препараты второго поколения обладают способностью действовать в течение длительного периода времени, препятствуют образованию налета и снижают выраженность гингивита на 70-90%.

Диглюконат хлоргексидина - это антисептик второго поколения, который эффективно и безопасно используется для профилактики образования налета и лечения гингивита более 20 лет. Хлоргексидин применяют в концентрации 0,12% в спиртовом растворе (11,6%) для полоскания полости рта и для поддесневой ирригации. Механизм действия препарата заключается в том, что положительно заряженные молекулы хлоргексидина связываются с отрицательно заряженными составляющими пелликул бактерий и протеинами слюны. Таким образом, препарат подавляет образование пелликул. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикреплению бактерий к поверхности зуба и подавляет размножение грам-положительных и грам- отрицательных бактерий, а также грибов. Препарат постепенно высвобождается из связи с протеинами слюны и оказывает антисептическое действие в течение 8-12 часов. Исследования показали, что хлоргексидин подавляет образование налета на 68- 90% и степень развития гингивита на 60-90%. Более того, было разработано содержащее хлогексидин средство для использования в пародонтальных карманах. Его применение будет рассмотрено в разделе, посвященному локальным антимикробным препаратам.

Фтор (1,64%) также относят ко второму поколению антимикробных препаратов. Исследования показали, что одни только поддесневые аппликации 1,64% фтора в течение 2 дней без использования других методов лечения полностью элиминировали подвижные микроорганизмы уже через 4 дня. В том же исследовании было показано только частичное восстановление микрофлоры через 10 недель.

Такое продолжительное подавление микроорганизмов улучшает результат профессиональной и самостоятельной гигиены и способствует подавлению патологического процесса. Антимикробные средства второго поколения применяют во время каждого повторного сеанса лечения у всех пациентов. Можно проводить поддесневую ирригацию хлоргексидином с помощью тупоконечной иглы, которую вводят до дна кармана и проводят вокруг каждого зуба. В качестве ирригатора могут быть использованы различные средства от специальных аппаратов до обычных шприцев. Современные ультразвуковые аппараты для снятия отложений позволяют использовать хлогексидин в качестве охлаждающего и омывающего раствора.

Бетадин (раствор на основе иода) успешно используется для поддесневой ирригации. Препарат наиболее эффективен при использовании в качестве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата.

Постепенное локальное высвобождение антимикробных средств

Тетрациклины

Был проведен ряд исследований эффективности препаратов с возможностью постепенного местного высвобождения тетрациклина. Одним из таких средств являются поливинилацетатные волокна, импрегнированные тетрациклином (Actisite; Alza Pharmaceuticals, Palo Alto, California). После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней тетрациклиновые нити помещают под десну с помощью специального паковочного инструмента. Нити постепенно высвобождают тетрациклин в течение 10 дней. Через 10 дней нити удаляют. Комбинация снятия отложений, сглаживания корней и применения тетрациклиновых нитей приводит к более значительному снижению глубины пародонтальных карманов и снижению кровоточивости при зондировании, чем без тетрациклиновых нитей.

Еще одним эффективным средством является гель, содержащий гидрохлорид доксициклина (Atridox; Atrix Laboratories, Fort Collins, Colorado). При исследовании эффективности геля его применяли без предварительного снятия отложений и сглаживания поверхностей корней. Препарат вводили под десну с помощью шприца и тупоконечной иглы. Гель отвердевает при контакте с жидкостью и по мере резорбции постепенно высвобождает доксициклин, создавая высокую концентрацию последнего в жидкости кармана. Гель удерживают в просвете кармана с помощью защитной повязки или биологического клея. Поскольку гель постепенно растворяется, то нет необходимости его удалять. Однако повязку необходимо удалять через 7-14 дней. Многоцентровые клинические исследования показали, что поддесневое использование резорбируемого доксициклин-содержащего геля столь же эффективно, что снятие отложений и сглаживание поверхности корня.

В Европе и Японии были проведены исследования препарата, представляющего собой комбинацию порошка гидрохлорида миноциклина и биорезорбируемого полимера. Препарат использовали в качестве дополнения к снятию отложений и сглаживанию поверхностей корней. Препарат помещали в карман с помощью канюли.

ЭТАП 5: ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Повторный осмотр является «основным рубежом» при принятии решений. Это своего рода «перекресток» режима лечения пациента. Задача пародонтологического лечения на данный момент заключается в устранении основной причины заболевания и стабилизация состояния. Таким образом, целью повторного осмотра является оценка выполнения этих задач. Кроме того, при проведении повторного осмотра необходимо определить дальнейшие шаги для профилактики развития инфекционного процесса, если его не удалось купировать на предварительных этапах лечения.

Во время повторного осмотра можно изменить первоначальный план лечения. Оценивают эффективность терапии (включая профессиональное удаление налета и самостоятельную гигиену) у данного пациента. Изменение плана лечения проводят в зависимости от полученных данных.

Повторный осмотр проводят не ранее чем через 4 недели после последнего снятия отложений и сглаживания поверхностей корней. Повторный осмотр состоит из комбинации одних и тех же мероприятий, которые были проведены при первом осмотре пациента:

• Визуальный осмотр.
• Измерение глубины пародонтальных карманов и оценка прикрепления.
• Определение кровоточивости и экссудации при зондировании.
• Определение зоны прикрепленной десны.
• Определение подвижности зубов.
• Оценка окклюзии.
• Выявление налета. Проведение микробиологического контроля.

Цвет, контур и характер десны должны приблизиться к нормальному состоянию. Глубина карманов может уменьшиться, остаться на прежнем уровне или возрасти. При анализе глубины карманов необходимо учитывать наличие кровоточивости при зондировании. Может измениться расположение десневого края, причем успешное лечение обычно приводит к именно апикальному смещению десневого края. Уровень прикрепления может быть улучшен в результате прикрепления эпителия к биологически приемлемой поверхности корня. Уровень прикрепления является основным параметром оценки состояния пародонта (стабильное или нестабильное). При наличии стабильного уровня прикрепления пациент может сохранить зубы в течение более длительного периода времени. Кровоточивость при зондировании остается одним из наиболее надежных признаков воспаления. Кровоточивость обычно исчезает по мере стихания воспалительного процесса и восстановления эпителия бороздки. Наличие повторной кровоточивости при зондировании, скорее всего, является признаком активного патологического процесса. В таком случае необходимо рассмотреть возможность проведения соответствующего агрессивного лечения.

Улучшение состояния десен характеризуется увеличением зоны кератинизированной десны. Обычно это происходит в результате устранения воспаления.

Подвижность чаще всего обусловлена наличием воспаления, окклюзионной травмы и потерей пародонтальной поддержки. При устранении воспаления подвижность зуба в значительной мере снижается. Устранение окклюзионной травмы тоже приводит к снижению подвижности. Увеличение подвижности является симптомом усугубления состояния и требует проведения дальнейшего лечения. Постоянно происходит изменение прикуса. Устранение воспаления приводит к небольшому смещению зубов, что означает изменение окклюзии. Может быть показано проведение повторной оценки окклюзии и ее периодической коррекции. Во время каждого из повторных визитов проводят оценку уровня самостоятельной гигиены полости рта. Это позволяет стоматологу определить, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену в настоящий момент времени, но не говорит о том насколько хорошо пациент осуществляет гигиену каждый день. Наличие кровоточивости при зондировании, особенно при наличии неглубоких бороздок или при отсутствии налета, скорее всего, означает то, что пациент не в обеспечивает удовлетворительную гигиену полости рта и почистил зубы только перед приходом к стоматологу. Во время каждого повторного осмотра необходимо мотивировать пациента осуществлять высокий уровень гигиены полости рта.

Во время повторного осмотра стоматолог решает, что предпринять в последующем. Интервал между сеансами поддерживающего пародонтологического лечения определяют после достижения стабильного состояния пародонта. Если не удается стабилизировать состояние в одном или нескольких участках, необходимо назначить более агрессивное лечение. Для этого можно использовать алгоритм принятия решений.

Особенности дополнительного агрессивного лечения в отдельных участках зависят от данных, полученных во время повторного осмотра. Не все пациенты одинаково реагируют на одно и то же лечение. Более того, разные участки полости рта у одного и того же пациента по-разному реагируют на лечение. Необходимо определить эффективность лечения на момент проведения осмотра. При отсутствии эффекта от лечения следует назначить дополнительную терапию (для отдельных участков полости рта).

При проведении дополнительной индивидуальной агрессивной терапии могут быть использованы многие методы:

• Поддерживающее пародонтологическое лечение. При снижении глубины пародонтальных карманов (или если глубина осталась на прежнем уровне, но кровоточивость отсутствует) стоматолог может считать проведенное лечение успешным. В дальнейшем требуется проведение тщательного периодического поддерживающего пародонтологического лечения. Повторный осмотр является исключительно важным этапом поддерживающей терапии, поскольку не все области могут оставаться в стабильном состоянии.
• Усиление самостоятельной гигиены полости рта. Скопление бактериального налета (поддесневого или наддесневого) является основной причиной постоянной кровоточивости при зондировании. Необходимо провести повторный инструктаж пациента по гигиене полости рта и попросить пациента показать усвоенные навыки перед стоматологом.
• Повторное снятие отложений и сглаживание поверхности корня. Разные участки в полости рта одного и того же пациента по-разному реагируют на лечение. Возможно в участках, в которых не удалось добиться желаемого результата, осталось некоторое количество налета и камня. В таких случаях следует повторить инструментальную обработку корней. Несмотря на неполное снятие налета и камня с некоторых корней зубов с карманами средней глубины, определяется улучшение состояния. При снижении глубины кармана у стоматолога появляется больше возможностей для удаления остаточных отложений.
• Использование местных антимикробных средств в трудноподдающихся лечению участках. Установка под десну тетрациклиновых нитей, резорбируемых чипов с хлоргексидином, геля с доксициклином или миноциклином позволяет создать высокую концентрацию антимикробных средств в пародонтологическом кармане. Исследования доказали эффективность данных препаратов в лечении пародонтита.
• Резекционные хирургические вмешательства. В тех секстантах или квадрантах, где произошло увеличение глубины карманов или, несмотря на отсутствие изменения глубины, но сохраняется кровоточивость, проведение резекционных вмешательств позволит обеспечить лучший доступ к корням и удалить все отложения. На данном этапе стоматолог может направить пациента к пародонтологу для выполнения операции.
• Регенеративные хирургические вмешательства. Проведение регенеративных пародонтологических вмешательств позволяет достичь успеха при правильном выборе пациентов. Подобные операции показаны при отсутствии желаемого результата после нехирургического лечения и при наличии глубоких внутрикостных дефектов. Успех регенеративных вмешательств зависит от мануальных навыков хирурга. Если клиницист не чувствует себя уверенно при выполнении пародонтологических вмешательств, то рекомендуется направить пациента пародонтологу.
• Системная антибиотикотерапия. Если после проведения профессионального устранения отложений остается выраженная множественная кровоточивость при зондировании, необходимо рассмотреть возможность назначения системной антибиотикотерапии. Системное назначение антибиотиков может быть показано и в тех случаях, когда происходит ухудшение состояния пародонта, несмотря на все попытки стоматолога остановить патологический процесс, а также тогда, когда тяжесть клинических проявлений не соответствует выраженности этиологических факторов. Для выбора соответствующего антибиотика рекомендовано проведение микробиологических тестов. После назначения антибиотикотерапии следует проводить постоянное наблюдение пациента. Часто показано направление пациента пародонтологу.
• Направление пациента пародонтологу. Стоматолог общего профиля должен лечить только тех пациентов, при лечении которых он или она не испытывают дискомфорта. Клиницист должен добиваться достижения хорошего результата и благоприятного прогноза. Некоторые стоматологи чувствуют себя уверенно при лечении пациентов с пародонтитом тяжелой степени, другие предпочитают заниматься лечением пациентов только на ранних стадиях развития пародонтита. Ни при каких обстоятельствах нельзя проводить лечение, которое приводит к ухудшению состояния пациента. При возникновении у клинициста неуверенности или дискомфорта во время лечения какого-либо пациента или при отсутствии положительной динамики после проведения лечения, следует рассмотреть возможность направления пациента к пародонтологу.

ЭТАП 6: ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Данные клинических исследований показывают, что нельзя достичь успеха при лечении пародонтита без назначения адекватной программы поддерживающей пародонтологической терапии. Правильная программа поддерживающей терапии является наиболее важным фактором успеха при проведении нехирургического антимикробного лечения.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Питер Феди (Peter F. Fedi) и Уильям Киллой (William J. Killoy)

Хронический пародонтит взрос­лых является заболеванием, ко­торое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении пра­вильного лечения, однако само заболе­вание напоминает сахарный диабет или гипертонию.

После выявления этих со­стояний лечение направлено на задерж­ку прогрессирования заболевания, при­чем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвраще­ния ухудшения состояния.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия мик­роорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасполо­женных заболеванию пациентов. Необ­ходимо предпринимать меры для устра­нения предрасполагающих факторов или уменьшить количество микроорга­низмов и продуктов их жизнедеятель­ности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бакте­рий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к по­верхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой на­лег. Бактериальный палет - это живая, высокоорганизованная и сложная мик­робиологическая экосистема. Количест­во и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критиче­ской массы, когда организм более не мо­жет справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого наци­ста и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, так же, как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы (см. главы 2, 3 и 4).

Основная задача при лечении заболе­ваний пародонта заключается в сниже­нии количества микроорганизмов до уровня, приемлемог о для организма- хозяина. Многие клиницисты предпо­читают выполнять хирургические вме- шагеліютва, другие больше применяют антимикробные средства, однако боль­шинство специалистов комбинируют эти два основных метода лечения. Вы- бор способа лечения зависит от многих факторов, к которым относятся: сте­пень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лече­нии пародонтита.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для проведения нехирур­гического лечения хроническою паро­донтита взрослых леї кой и средней сте­пени е применением антимикробных средств являются:

1. Отказ пациента от хирургического вмешательства.

2. Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хоро­шую самостоятельную гигиену по­лости рга.

3. Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше.

4. Наличие единичных карманов глуб­же 5 мм.

5. Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирур­гического вмешательства.

Целями являются:

1. Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагруз­ки до уровня, соответствующего здо­ровому состоянию пародонта.

2. Регенерация утерянных т каней паро- допта для длительного сохранения имеющихся зубов.

3. Поддержание здорового состояния в течение дли гельного периода после остановки заболевания.

В настоящей главе представлена про­грам малечения хронического пародон­тита взрослых.

Эта программа состоит из шести этапов и может быть исполь­зована для устранения большинства проблем, связанных с хроническим па­родонтитом. Программа включает мно­гие вмешательства и процедуры, кото­рые уже были описаны в других главах настоящей книги.

Правильное проведение антими­кробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания кдеталям.

Шесть этапов лечения:

1. Анализ этнического случая.

2. Инструктаж пациента.

3. Профессиональное устранение бак­териального налета.

4. Самостоятельная гигиена полости рта.

5. Повторный осмотр.

6. Поддерживающее лечение.

Клинические исследования показа­ли, что нехирургическое лечение хро­нического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако не­обходимо регулярно проводить осмот­ры пациента, а в некоторых трудно под­дающихся лечению участках или при повторном возникновении заболева­ния иногда требуется проводить более агрессивную терапию.

ЭТАП 1: АНАЛИЗ

КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых меро­приятий для:

1. Диагноза.

2. Выявления причины заболевания.

3. Определения прогноза.

4. Составления плана лечения.

Детально обсуждение каждой из со­ставляющих анализа клинического слу­чая проведено в главе 6 (Диагностика, определение прогноза и составление плана лечения). Коротко анализ клини­ческого случая можно представить сле­дующим образом.

Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плот­ности тканей десны. Необходимо от­метить и документировать все откло­нения от нормы.

В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину паро- донтальных карманов. Сама по себе глубина карманов не является при­знаком заболевания, однако чем глубже карман, тем больше вероят­ность наличия патологическою со­стояния.

Необходимо отметить факты кровото­чивости иди экссудации после зон­дирования. Эти признаки часто яв­ляются показателями активности за­болевай ия. И н о гда кровот оч и воет ь возникает через некоторое время по­сле проведения зондирования, и тог­да это может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациен­том. Поэтому оценку кровоточивости проводят, оценивая ее после зондиро­вания каждых 4-6 зубов. Кровоточи­вость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления.

Необходимо определить зону керати­низированной прикрепленной дес­ны. Недостаток кератинизирован­ной десны нужно документировать.

Необходимо определит!, и документи­ровать степень подвижности зубов.

Необходимо отметить зубы, в области которых имеется травматическая ок­клюзия.

Необходимо выявить и документиро­вать участки скопления налета, а так­же отметить гигиенический индекс. Был разработан ряд специальных те­

стов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса. Некото­рые из таких диагностических гсстов и приспособлений описаны в главе 6.

После сбора всех необходимых дан­ных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародопга:

Клинический случай, тип I: Гингивит. Цвет десны: варьирует от розового

до красною.

Воспаление: поверхностное.

Кровоточивость; при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от I мм до 4 мм.

Потеря кости: нет.

Клинический случай, тип II: Хрониче­ский пародонтит легкой степени. Цвет десны: варьирует от розового до красною.

Воспаление: распространяется на альвеолярный отросток и пародон- тальную связку.

Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от 4 мм до 5 мм.

Потеря кости: начальная.

Клинический случай, тип III: Хрониче­ский пародонтит средней степени. Цвет десны: варьирует от розового до красног о и пурпурного. Воспаление: распространяется глуб­же па кость и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: обычно от 5 мм до 6 мм.

Потеря кости; средняя.

Клинический случай, тип IV; Хрониче­ский пародонтит тяжелой степени. Цвет десны: варьирует от красного до пурпурного.

Воспаление: выраженное и глубокое. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: 6 мм или глубже.

Табл. 12-1. Алгоритм принятия решений при составлении плана лечения

Потеря косі й: выраженная; у много- корневых зубов с вовлечением би­фуркаций.

Клинический случай, тип V: Необыч­ные случаи, которые нс поддаются традиционному лечению, например, рефрактерный пародонтит, локали­зованный ювенильный пародонтит, быстро прогрессирующий пародон­тит, препубертатпый пародонтит, по­ражение десен при наличии СПИДа.

После правильного диагноза можно приступить к разработке плана лече­ния, основанного на гипс клинических проявлений.

В табл. 12-1 представлен алгоритм принятия решений, который может быть использован стомаголоюм обшей практики при разработке плана лече­ния различных клинических состоя­ний. Обратите внимание на го, что ин­структаж пациента по гигиене полости рта является неотъемлемой частью пла­на лечения всех типов клинических со­стояний.

ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА

Профессионалы в области стоматоло­гии добились успеха в информировании населения о том, как и почему стомато­логи устраняют кариес, замешают отеут- етвуюшие зубы и улучшают эстетику улыбки. Пациенты, олнако, с трудом принимают тот факт, что пародонтоло- гическое лечение не в состоянии «выле­чить» заболевание. В результате пациен­ты нс понимают важности причин, вызывающих болезни пародонта, зна­чения собственной роли в лечении, возможности терапии и необходимости проведения поддерживающего лечения в течение всей жизни.

Однако существует момент, когда все внимание пациента уделено стоматоло­гу. Это происходит во время проведения клинического обследования. Данное время нужно использовать не только дня обследования паписта, но и для ею ин­структажа. Каждый пациент имеет право знать, что было сделано, каковы причи­ны заболевания, клинические симпто­мы, общий протноз и прогноз относи­тельно каждого из зубов, а также воз­можные способы устранения проблем.

Второй л іан нехирургнчсскою лече­ния состоит из информирования паци­ента о заболеваниях пародонта и роли стоматолога и самого пациента в лече­нии заболевания. Необходимо мотиви­ровать пациента помотать стоматологу в проведении лечения. Кроме тою, па­циента необходимо проинформировать о возможных альтернативных методах лечения и последствиях отсутствия ка­кой-либо терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

УДАЛЕНИЕ

БАКТЕРИАЛЬНОГО НАЛЕТА

Этап профессиональною удаления бак­териального налета включает процеду­ры, направленные на снижение влияния или полное устранение первичных и вторичных этиологических факторов за­болевания. Бактерии и продукты их жизнедеятельности играют основную роль в развитии заболеваний пародонта (см, главы 2 и 3). Безусловно, существу­ет взаимосвязь между различными сис­темными и местными этиологическими факторами, среди которых курение, ок­клюзионная травма, ятрогенные факто­ры и другие. Основная задача настояще­го этапа заключается в создании на па­тологически измененной поверхности зуба и в кармане биолог ически приемле­мых условий для окружающих тканей и организма в целом.

Профессиональное удаление налета заключается в механической и антими­кробной терапии. На обработку каждо­го из квадрантов при пародонтите сред­ней степени тяжести требуется нс менее одного часа, а при наличии тяжелого пародонтита может потребоваться больше времени.

Механическая обрабогка состоит из снятия отложений, детоксикации (сглаживании) поверхности корня и полировки. Эли мероприятия проводят дли достижении следующих целей:

1. Снижение количества поддесневых патогенных организмов.

2. Устранение неровностей.

3. Детоксикация поверхностей корней.

4. Достижение положительного балан­са между критической массой пато­генных бактерий и защитными воз­можностями организма.

Перечисленные манипуляции не­обходимо выполнять как можно более тщательно (см. главу 9, в которой по­дробно описаны методики снятия от­ложений и сглаживания поверхностей корней). Большинство исследований показывают, что снятие отложений и сглаживание корней лля достижения биологически приемлемого состояния резца, клыка и премоляра требуют около К) минут. Обычно клиницист тратит от 2 до 6 часов на сглаживание корней при наличии пародонтита лег­кой или средней степени.

При выполнении третьего этапа це­хи рургическог о лечения существуют и некоторые ограничения. Эффективное удаление налета со всех поверхностей зубов ограничено в первую очередь формой используемых кюрсг. Иссле­дования показали, что даже после об­работки одного зуба в течение 30 ми­нут не удается полностью удалить ка­мені. и налет.

После снятия отложений и сглажи­вания поверхностей корней (под анес­тезией) зубы в области данного квад­ранта полируют резиновыми чашками и пастами или с помощью специально­го оборудования, например, Профид- жет. Основная цель заключается в осво­бождении поверхности зуба от отложе­ний. Крайне важно провести полировку всех поверхностей зуба как можно более апикально.

Поскольку почти невозможно пол­ностью удалитьпалсти каменье поверх­ностей корней при наличии средних и глубоких карманов, необходимо допол­нительно использовать ант имикробные средства. Подобная комбинация меха­нической и антимикробной терапии позволяет максимально снизить бакте­риальную нагрузку, что позволяет за­щитным силам организма самостоя­тельно противостоят ь заболеванию.

АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Антимикробные средства используют в качестве дополнения к механическому удалению надета и камня. Эффектив­ные антимикробные средства должны соответствовать следующим критериям:

1. Минимальное наличие побочных аффектов.

2. Эффективность вотношении поддес­невой и наддесневой микрофлоры.

3. Способность достигать дна кармана.

4. Возможность достижения терапев­тической концентрации.

5. Возможность находиться в кармане в течение достаточного периода вре­мени для аффективного подавления микробной популяции.

Антимикробные средства могут быть

отнесены к двум поколениям: первому и второму.

Антимикробные препараты первого поколения

Антимикробные средства первого поко­ления могут снижать бактериальную нагрузку и выраженность гингивита на 20-50%. Препараты первого поколе­ния не обладают способностью поддер­живать терапевтическую концентрацию в течение длительного периода времени. Таким образом, для достижения желае­мого результата подобные средства тре­буют частого применения, К препаратам первого поколения относятся:

1. Основные масла. Тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат, раство­ренные в спирте (26,9°), с pH-4,3. Антимикробные агенты способны повлиять на стенку бактериальной клетки. Исследования показали, что частое использование приводит к профилактике формирования надета и снижает степень выражен­ности гингивита на 40-50%.

2, Хлорид ацетилпиридина. Обычно содержится в концентрации 0,05% в спиртовом растворе (18%). Ацетил- пирилин изменяет функции стенки бактериальной клетки. Краткосроч­ные исследования показали эффек­тивность препарата и снижение об­разования надета на 35%.

Антимикробные препараты второго поколения

Антимикробные препараты второго по­коления обладают способностью дейст­вовать в течение длительного периода времени, препятствуют образованию налета и снижают выраженность гин­гивита на 70-90%.

Диглюконат хлоргсксидина - это ан­тисептик второго поколения, который эффективно и безопасно используется для профилактики образования налета и лечения гингивита более 20 лет. Хлоргексидин применяют в концент­рации 0,12% в спиртовом растворе (11,6%) для полоскания полости рта и для поддесневой ирригации. Меха­низм действия препарата заключается в том, что положительно заряженные молекулы хлоргексидина связываются с отрицательно заряженными составляю­щими пелликул бактерий и протеинами слюны. Таким образом, препарат подав­ляет образование пелликул. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикрепле­нию бактерий к поверхности зуба и по­давляет размножение грам-положитель- ных и грам-отринательных бактерий, а также грибов. Препарат постепенно вы­свобождается из связи с протеинами слюны и оказывает антисептическое действие в течение 8-12 часов. Исследо­вания показали, что хлоргексидин по­давляет образование надета на 68-90% и степень развития гингивита на 60-90%". Более того, было разработано содержа­щее хлоргексидин средство для исполь­зования в пародонтальных карманах. Его применение будет рассмотрено в разделе, посвященном локальным ан ти- микробным препаратам. Фтор (1,64%) также относят ко второму поколению антимикробных препаратов. Исследова­ния показали, что одни только поддес­невые аппликации 1,64% фтора в сече­ние 2 дней без использования других методов лечения полностью элимини­ровали подвижные микроорганизмы уже через 4 дня. В том же исследовании было показано только частичное восста­новление микрофлоры через 10 недель.

Такое продолжительное подавление микроорганизмов улучшает результат профессиональной и самостоятельной гигиены и способствует подавлению патологического процесса. Антими­кробные средства второго поколения применяют во время каждого повтор­ного сеанса лечения у всех пациентов. Можно проводить поддесневую ирри­гацию хлоргексилином с помощью ту­поконечной иглы (рис, 12-1), которую вводят до дна кармана и проводят во­круг каждого зуба. В качестве ирригато­ра могут быть использованы различные средства от специальных аппаратов до обычных шприцев (рис, 12-2). Совре­менные ультразвуковые аппараты для снятия отложений позволяют исполь­зовать хлоргексидин в качестве охлаж­дающего и омывающего раствора.

Бетадин (раствор па основе йода) успешно используется для поддесне­вой ирригации. Препарат наиболее эффективен при использовании в ка­честве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата.

Управляемое местное введение антимикробных средств

Тетрациклины

Был проведен ряд исследований, посвя­щенных опенке эффективности препа­ратов с iso іможносгью постепенного мс- сіноіо высвобождения тетрациклина.

Одним из таких средств являются поди­ви нилацетатные волокна, импрегниро- ванные тетрациклином (Актисайт (Actisite); Alza Pharmaceuticals, Palo Alto, California). После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней тет- рапиклиновые нити помещают под дес­ну с помощью специального паковочно­го инструмента. В течение Юлией тетра­циклин постепенно высвобождается из нитей. Через К) дней нити удаляют. Комбинация снятия отложений, сгла­живания корней и применения тетра­циклиновых нитей приводит к более значительному снижению глубины па- родонтальных карманов и снижению кровоточивости при зондировании, чем без тетрациклиновых нитей.

Еще одним эффективным средством является гель, содержащий гидрохлорид доксициклина (Атридокс (Atridox); Atrix Laboratories, Fort Collins, Colorado). При исследовании эффективности геля его применяли без предварительного сня­тия отложений и сглаживания поверх­ностей корней. Препарат вводили под десну с помощью шприца и тупоконеч­ной иглы. Гель отвердевает при контакте с жидкостью и по мере резорбции посте­пенно высвобождает доксициклин, со­здавая высокую концентрацию антиби­отика в жидкости кармана. Гель удержи­вают в просвете кармана с помощью защитной повязки или биологического клея. Поскольку гель постепенно рас­творяется, то нет необходимости его удалять. Однако повязку необходимо удалять через 7-І4 дней. Многоцентро­вые клинические исследования показа­ли, что поддесневое введение резорби­руемого локсициклинсодержашего геля столь же эффективно, как и снятие от­ложений и сглаживание поверхности корня.

В Европе и Японии были проведены исследования препарата, представляю­щего собой комбинацию порошка гид­рохлорида миноциклина и биорезорби- руемого полимера. Препарат использо­вали в качестве дополнения к снятию отложений и сглаживанию поверхнос­тей корней. Препарат вводили в карман с помощью канюли. При проведении исследований препарат использовати несколько раз у каждого из пациентов. Полученные результаты показали высо­кую эффективность препарата.

В Соединенных Штатах проведены исследования поддесневого использо­вания миноциклина в микрокапсулах. Результаты этих исследований пока не опубликованы.

Хлоргексидин

Один из самых новых препаратов, одоб­ренных для местного лечения пародон­тита, представляет собой плоскую плас­тинку желатина (чип) с содержанием хлоргексидина (ПериоЧип (PerioChip)). Масса чипа составляет 7,4 мт и имеет вид закругленного у основания прямо­угольника размером 4x5x0,35 мм. Чип состоит из желатиновой основы и со­держит 2,5 мт хлоргексидина. Чип пин­цетом помещают в карманы глубже 5 мм закругленной стороной в направлении дна кармана, аккуратно проталкивая чип вовнутрь. На установку чипа требу­ется не более 1 минуты. Поскольку чип является резорбируемым, то нет необхо­димости его удалять, М нотис игровые рандомизированные клинические ис­следования показали, что использова­ние хлоргексидин содержащею чипа в дополнение к снятию отложений и сглаживанию поверхностей корней при устранении карманов глубже 5 мм при­водит к более значительному снижению глубины карманов и увеличению при­крепления, чем одна только санация тканей в области карманов. При прове­дении исследований чип устанавливали каждые 3 месяца в карманы глубже 5 мм, что приводило к улучшению со­стояния (на основании пародонтологи- ческого обследования, проводимого каждые 3 месяца).

Применение препаратов е постепен­ным высвобождением антимикробных средств позволило добиться хороших результатов при лечении пародонтита. Использование подобных препаратов открывает новые возможности для ле­чения пародонтита взрослых легкой и средней степени.

ЭТАП 4: САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Требования к самостоятельной гигиене полости рта индивидуальны для каждо­го пациента. Пациенту необходимо помнить о том, что, как и в случае е ги­пертензией, он должен выполнять еже­дневные мероприятия для поддержа­ния стабильного состояния. Так же как пациенты, страдающие гипертонией, ежедневно принимают препараты для поддержания артериального давления па необходимом уровне, так и пациен­ты е пародом гитом должны ежедневно выполнять определенные мероприятия для предотвращении ухудшения состо­яния. Подобные мероприятия заключа­ются в осуществлении адекватной ги­гиены полости рта.

Процедуры для осуществления само­стоятельной гигиены могут быть самы­ми разными. Некоторые мероприятия являются общими для всех пациентов, например, чистка зубов щеткой и зуб­ной нитью. Некоторым пациентам показано применение ирригаторов е антимикробными растворами или без них. Другим показано использование электрических зубных щеток. Кому-то можно рекомендовать использовать в межзубных промежутках специальные ершики. Назначение плана самостоя­тельной гигиены полости рта проводят индивидуально, более того, план может быть изменен во время последующих повторных осмотров. Подробное обсуж­дение методов самое гоя тельной гигие­ны полости рта проведено в главе 8.

Необходимо отметить, что программа нехирургического лечения пародонтита будет неэффективной при выполнении одной только самостоятельной гигиены полости рта, поскольку лого недоста­точно без профессионального удаления налета,

ЭТАП 5: ПОВТОРНЫЙ

Повторный осмотр является «основным рубежом» при принятии решений. Это своего рода «перекресток» режима лече­ния пациента. Задача пнродої пологи че­ського лечении на данный момент заклю­чается в устранении основной причины шболевания и стабилизации состоянии. Таким образом, цел їло повторного осмо­тра является оценка выполнения этих задач. Кроме того, при проведении по­вторного осмотра необходимо опреде­лить дальнейшие шаги для профилакти­ки развития инфекционного процесса, если ею не удалось купировать на пред­варительных азанах лечения.

Во время повторного осмотра можно измени і в первоначальный план лече­ния. Оцениваюг эффективность тера­пии (включая профессношиїьное уда­ление налета и самостоятельную гигие­ну) у данного пациента. Изменение плана лечения проводят в зависимости от полученных данных.

Повторный осмотр проводя ї нс ранее чем через 4 недели после последнего снятия отложений и сглаживания по­верхностей корней. Повторный осмотр состоит из комбинации одних и тех же мероприятий, которые были проведены при нервом осмотре пациента:

1. Визуальный осмотр.

2. Измерение глубины пародонтадьных карманов и оценка прикрепления.

3. Определение кровоточивости и экс­судации при зондировании,

4. Определение зоны кератинизиро­ванной прикрепленной десны,

5. Определение подвижности зубов.

6. Оценка окклюзии.

7. Выявление налета.

X. Микроскопическое исследование.

Цвет, контур и характер десны должны приблизиться к нормальному состоянию. Глубина карманов может уменьшиться, остаться на прежнем уровне или возрасти. При анализе глу­бины карманов необходимо учитывать наличие кровоточивости при зондиро­вании. В табл. 12-2 представлен алго­ритм принятия решений относительно мер, направленных на устранение па­тологии, в зависимости от динамики изменения гдубины карманов, нали­чия кровоточивости при зондирова­нии. Может измениться расположение десневого края, причем успешное ле­чение обычно приводит именно к апи­кальному смещению десневого края. Уровень прикрепления может быть улучшен в результате прикрепления эпителия к биологически приемлемой поверхности корня и является основ­ным параметром оценки состояния народонта (стабильное или нестабиль­ное). При наличии стабильного уровня прикрепления пациент может сохра­нить зубы в течение более длительного периода времени.

Кровоточивость при зондировании остается одним из наиболее значимых признаков воспаления. Кровоточи­вость обычно исчезает по мерс стиха­ния воспалительного процесса и вос­становления эпителия бороздки. Нали­чие повторной кровоточивости при зондировании, скорее всего, является признаком активного патологического процесса. В таком случае необходимо рассмотреть возможность проведения соответствующего агрессивного лече­ния (табл. 12-2).

Улучшение состояния десен харак­теризуется увеличением зоны керати­низированной десны. Обычно это происходит в результате устранении воспаления.

Подвижность чаще всего обусловлена наличием воспалении, окклюзионной травмы и потерей пародонтальной под­держки. При устранении воспалении подвижность зуба в значительной мерс снижается. Устранение окклюзионной травмы тоже приводит к снижению по­движности. Увеличение подвижности является симптомом усугубления состо­яния и требует проведения дальней шею лечения.

Постоянно происходит изменение прикуса. Устранение воспаления при­водит к небольшому смещению зубов.

что означает изменение окклюзии. Мо­жет быть показано проведение повтор­ной опенки окклюзии и ее периодиче­ской коррекции.

Во время каждого из повторных ви­зитов проводят оценку уровня самосто­ятельной гигиены полости рта. Это позволяет стоматологу определить, насколько хорошо пациент осуществ­ляет гигиену в настоящий момент вре­мени, по не говорит о том, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену каждый лень. Наличие кровоточивости при зондировании, особенно при нали­чии неглубоких бороздок или при от­сутствии налета, скорее всего, означает

Табл. 12-2. Алгоритм принятия решений при проведении повторных осмотров

Кровото­

Локализация патологического процесса

Изменение глубины карманов по сравнению с первым обследованием

Локализованный

Г енералиэованный

то, что пациент не обеспечивает удов­летворительную гиг иену полости рта и ПОЧИСТИЛ Зубы только перед приходом к стоматологу. Во время каждого по­вторного осмотра необходимо мотиви­ровать пациента осуществлять высокий уровень гигиены полости рта.

Во время повторного осмот ра стома­толог решает, что предпринять в после­дующем. Интервал между сеансами под­держивающего пародонтологического лечения определяют после достижения стабильного состояния пародоига. Если нс удастся стабилизировать состояние в одном иди нескольких участках, необхо­димо на значит ь более агрессивное лече­ние. Для этого можно иепользовать ал­горитм принятия решений (таб. 12-2).

Особенности дополнительного аг­рессивного лечения в отдельных участ­ках зависят от данных, полученных во время повторного осмотра. Не все пациенты одинаково реагируют па од­но и то же лечение. Более того, разные участ ки полости рта у одного и того же пациента по-разному реагируют на оди­наковое лечение. Необходимо опреде­лит!. эффективность лечения на момент проведения осмотра. При отсутствии эффекта от лечения следует назначить дополни тельную терапию (для отдель­ных участ ков полости рта).

При проведении дополнительной агрессивной терапии для отдельных участков могут быть использованы многие методы:

1. Поддерживающее народонтологиче- ское лечение. При снижении глубины пародонтадьных карманов (иди если глубина осталась на прежнем уровне, но кровоточивость отсутствует) сто­матолог может считать проведенное лечение успешным. В дальнейшем требуется проведение тщательного периодического поддерживающего пародонтологического лечения (см.

главу 23). Повторный осмотр являет­ся исключительно важным этапом поддерживающей терапии, посколь­ку не все области могут оставаться в стабильном состоянии.

2. Усиление самостоятельной гигиены полости рта. Скопление бактериаль­ного налета (поддесневого или над­десневого) является основной при­чиной постоянной кровоточивости при зондировании. Необходимо про­вести повторный инструктаж паци­ента по гигиене полости рта и попро­сить пациента показать усвоенные навыки стоматологу.

3. Повторное снятие отложений и сгла­живание поверхности корня. Разные участки в полости рта одного и того же пациента по-разному реагируют на лечение. Возможно, в участках, в ко­торых не удалось добиться желаемого результата, осталоеь некоторое коли­чество налета и камня. В таких случа­ях следует повторить инструменталь­ную обработку корней. Несмотря на неполное снятие налета и камня с не­которых корней зубов с карманами средней глубины, определяется улуч­шение состояния. При снижении глу­бины кармана у стоматолога появля­ется больше возможностей для удале­ния остаточных отложений.

4. Использование местных антимикроб­ных средств в трудноподдающихся лечению участках. Установка под десну тетрациклиновых нитей, ре­зорбируемых чипов с хлоргексиди- ном, геля с доксициклином иди миноииклином позволяет создать высокую концентрацию антими­кробных средств в паролентологиче- ском кармане. Исследования доказа­ли эффективность данных препара­тов в лечении пародонтита.

5. Резекционные хирургические вмеша­тельства. В тех секстантах или

квадрантах, где произошло увеличе­ние глубины карманов или, несмотря на отсутствие изменения глубины, сохраняется кровоточивость, прове­дение резекционных вмешательств позволит обеспечить лучший доступ к корням и удалить все отложения. На данном этапе стоматолог может направить пациента к пародонтологу для выполнения операции,

6. Регенеративные хирургические вмеша­тельства. Проведение регенератив­ных пародонтологических вмеша­тельств позволяетдостичьуспеха при правильном выборе пациентов. По­добные операции показаны при от­сутствии желаемого результата после нехирургического лечения и при на­личии глубоких внутрикостных де­фектов, Успех регенеративных вме­шательств зависит от мануальных на­выков хирурга. Если врач не чувствует себя уверенно при выполнении паро­донтологических вмешательств, то рекомендуется направить пациента пародонтологу.

7, Системная антибиотикотерапия. Ес­ли после проведения профессио­нального устранения отложений ос­тается выраженная множественная кровоточивость при зондировании, необходимо рассмотреть возмож­ность назначения системной антиби- отикотерапии. Системное введение антибиотиков может быть показано и в тех случаях, когда происходит ухудшение состояния пародонта, не­смотря на все попытки стоматолога остановить патологический процесс, а также тогда, когда тяжесть клини­ческих проявлений не соответствует выраженности этиологических фак­торов. Дтя выбора соответствующего антибиотика рекомендовано прове­дение микробиологических тестов. После назначения антибиотикотера-

пии следует проводить постоянное наблюдение пациента. Часто показа­но направление пациента пародон­тологу.

8. Направление пациента пародонтоло­гу. Стоматолог общего профиля дол­жен лечить только тех пациентов, ко­торые соответствуют его квалифика­ции. Врач должен добиваться хорошего результата с благоприят­ным прогнозом. Некоторые стомато­логи чувствуют себя уверенно при лечении пациентов с пародонтитом тяжелой степени, другие предпочи­тают заниматься лечением пациентов только на ранних стадиях развития пародонтита. Ни при каких обстоя­тельствах нельзя проводить лечение, которое приводит к ухудшению со­стояния пациента. При возникнове­нии у врача неуверенности или дис­комфорта во время лечения какого- либо пациента или при отсутствии положительной динамики после про­ведения лечения следует рассмотреть возможность направления пациента к пародонтологу.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ

Данные клинических исследований по­казывают, что нельзя достичь успеха при лечении пародонтита без назначения адекватной программы поддерживаю­щей пародонтодогической терапии. В главе 23 проводится детальное обсуж­дение периодичности сеансов и методик поддерживающего лечения. Правильная программа поддерживающей терапии является наиболее важным фактором успеха при проведении нехирургическо­го антимикробного лечения.

Дополнительная литература

Axclsson Р, Lindhe J, The significance of main­tenance care in the treatmentof periodontal disease. J Clin Periodontol I981 ;H:281-294.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg J. Effect of" nonsurgieal periodontal therapy. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981;8:57-72.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg .I. Effect of nonsurgieal periodontal therapy. Severely advanced periodontitis. .I Clin Periodontol 1984:11:6.1-76.

Becker W, Beeker BE, Ochsenbein C, el al. A longitudinal study comparing sealing, os seous surgery and modified Widnian proce­dures. Results alter one year. J Periodontol 1988:59:351-365.

Becker B, Beeker W. Catlesse R, et al. Three modalities of periodontal therapy-five years final result }