Индекс генеалогической отягощенности. Схема построения генеалогического дерева

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.

Преподаватель: ассистент Клестер Е.Б.

Куратор: Терентьев А.Н. 420 гр.

История болезни

Больной Ласточкиной Сталины Антоновны.

Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст. Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).

Барнаул 2003.

Паспортные данные

Ф.И.О. Ласточкина Сталина Антоновна.

Возраст. 64 года.

Место работы . Пенсионерка (1997 г.).

Место жительства . г. Барнаул, ул. Строителей 41-15.

Семейное положение . Не замужем.

Время курации . 28 февраля 2003 года. Клинический диагноз : хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст.

Сопутствующие заболевание : Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).

Диагноз при поступлении. Тотальная левосторонняя пневмония?

ЖАЛОБЫ:

На влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной с отделением скудного количества трудноотделяемой мокроты серого цвета, вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови;

На повышение температуры от субфебрильных цифр до 38,2 0 С. Температура более выражена в вечернее время суток и сопровождается ноющей головной болью в лобной области, постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток);

На одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает.

Система органов кровообращения: периферических отёков, чувства похолодания и онемения конечностей не отмечает.

Система органов пищеварения: болей в поясничной области нет; мочеиспускание безболезненное, не учащено.

Половая система: болей внизу живота, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, сердцебиения, тремора рук не отмечает.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное; параличей, парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.

Вывод : на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

ANAMNESIS MORBI.

Больной себя считает около 30 лет, когда после перенесенного левостороннего экссудативного плеврита туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же (1953) году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит), впервые появился кашель по утрам с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз: хронический бронхит. С тех пор ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита, которые сопровождаются: влажным продолжительным кашлем со скудно-отделяемой мокротой серого цвета, повышением температуры тела до 38.5 0 С, головными болями, слабостью и повышенной потливостью.

Последнее обострение началось 17 февраля 2003 года, когда появились: беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, высокая температура тела (до 39,5 0 С), слабость, потливость. Самостоятельно принимала пирацетам, анальгин, колдрекс. Вызвала врача скорой помощи (21.02.03); направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.

Вывод : на основании того, что у больной ежегодно на протяжении многих лет обостряются заболевания органов дыхательной системы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.

ANAMNESIS VITAE.

Ласточкина Сталина Антоновна родилась 1938 году в с. Тоссов Чуйского района Алтайского края. В 1939 году переехали в г. Инжерасунрск Кемеровской области. В семье четверо детей, - была 2-ым ребёнком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончил 7 классов средней школы, затем поступила в Томский железнодорожный техникум по специальности «техник-эксплуатационник», который закончила с отличием. После этого поступила и закончила институт по специальности «инженер-экономист». По этой специальности работала с 1966 вплоть до 1997 года (ушла на пенсию) на станции Барнаул. Один раз состояла в браке, имеет двоих детей. В 1962 году родила первого ребёнка, роды прошли без осложнений, родилась девочка. В 1964 году родился второй ребёнок, роды также без осложнений, дети здоровы. В анамнезе двое родов (1962 и 1964 годах), дети здоровы, роды прошли без осложнений; затем после родов было 2 медицинских аборта. Mensis до 1981 г. были регулярные. В 1981 году – экстирпация матки по поводу миомы (в отделении гинекологии ОКБ ст. Барнаул). Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемический анамнез : туберкулёз в анамнезе установленный рентгенологически; пролечена; в настоящее время в тубдиспансере на учете не состоит. Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки : отрицает.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Генеалогический анамнез.

1 2 3 4 5 6 7 8

IV1 2 3 4 5 6 7

I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.

II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.

II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.

II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.

III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.

V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.

Заключение : на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.

Представляет собой совокупность информации, которую врач получает посредством расспроса больного и его ближайшего круга общения на присутствие наследственной болезни.

Существует несколько этапов, которые составляют процесс генеалогического анамнеза. Во-первых, происходит установление природы болезни. Предположение о характере патологии основывается на проявлении болезни у родственников больного. Во время опроса нельзя ограничиваться только получением данных и присутствии в семье подобной патологии.

Это очень важно для патологий с поражением сразу нескольких органов и систем. К примеру, миотоническая дистрофия считается частой наследственной патологией, которая характеризуется миотоническим феноменом, катарактой, нарушениями в работе эндокринной системы и другими проявлениями. Но иногда единственным симптомом заболевания становится нарушение проводимости сердца. Диагностика перечисленных признаков у кого-либо из родственников дает возможность подозревать семейный характер болезни и предпринимать меры с целью подтверждения наследственного характера.

Это важно!

Часто для подтверждения информации генеалогического анамнеза может применяться анкетирование. Основной фактор успеха — это особые перечень вопросов в анкете, их доступность для людей, не имеющих специального медицинского образования.

Становится важно организовать личное обследование ближайших родственников пациента, а для более детальной оценки — других членов семьи. В случае необходимости полученные данные дополняются результатами лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Сбор данных анамнеза

При формировании генеалогического анамнеза врач должен использовать только источники достоверной информации, например, документацию, архивные данные и т.п.

Производится сбор сведений о здоровье родственников пациента, об их хронических патологиях, причинах смертности кровных родственников. В процессе сбора этой информации необходимо следовать следующим правилам: собирать данные о трех и более поколениях и фиксировать только точные сведения в независимости от их нозологической формы.

Выясняется также состояние здоровья родителей, в особенности матери и много внимания уделяется наличию хронических заболеваний и его рецидивам при беременности. Также требуется фиксировать случаи спонтанных абортов или мертворождения, раннюю смерть ребенка, потому что это часто случается при воздействии на организм мутантных генов.

При составлении родословном родственники из одного поколения находятся на одной горизонтали:

• Пробанд, его родные сестры и братья.
• Родители пациента.
• Дяди и тети пациента.
• Двоюродные сестры и братья.
• Поколение бабушек и дедушек пациента по линиям отца и матери.
• Прадеды, прабабки, а также их дети.

Это важно!

В родословной должна содержаться информация о родственных связях в семье, о количестве родственников в каждом из поколений, об их здоровье и причине смерти. Полностью составленная родословная подвергается анализу и решается вопрос об установлении наследственного характера патологии. Если в родословной фиксируется наследование конкретной болезни, то все больные одинаково отмечаются.

Если по результатам генеалогического анамнеза родословной было выявлено генетически обусловленное заболевание, то производится расчет индекса отягощенности с помощью специальной формулы, когда количество заболевших родственников делится на общее количество родственников, входящих в родословную. К примеру, если количество заболевших родственников — шесть человек, а общее число родственников в родословной — двенадцать человек, то индекс отягощенности будет равняться 0,5. Высокий индекс отягощенности — более 0,7.

Важнейшим этапом обследования больного с подозрением на наследственное заболевание является сбор генеалогического анамнеза . Его целью является составление родословной, позволяющей проследить передачу болезни в ряду поколений, установить тип наследования болезни и определить круг лиц, принадлежащих к группе риска и нуждающихся в медико-генетическом консультировании (в том числе с использованием методов ДНК-диагностики).
Можно выделить несколько основных этапов, на которые подразделяется процедура генеалогического анализа в обследуемой семье.

Установление наследственной природы болезни . Предположение о наследственном характере того или иного заболевания может быть сделано на основании наличия повторных случаев этого заболевания у родственников обследуемого больного. В процессе опроса больного и его родственников нельзя ограничиваться лишь получением сведений о наличии в семье других случаев «аналогичного заболевания».

Следует помнить о том, что для наследственных болезней нервной системы характерен значительный фенотипический полиморфизм, а трактовка членами семьи тех или иных симптомов, имеющих место у родственников, может быть весьма субъективной и ошибочной. Поэтому в целях получения максимально точной информации необходимо интересоваться наличием у родственников любых заболеваний, в особенности сопровождающихся какими-либо неврологическими нарушениями.

Это особенно важно для заболеваний , имеющих мультисистемные и мультиорганные проявления. Например, миотоническая дистрофия сравнительно частое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи и варьирующей экспрессивностью мутантного гена - в развернутых случаях характеризуется миотоническим феноменом, мышечными атрофиями, кардиомиопатией, катарактой, эндокринными нарушениями и рядом других симптомов; в то же время в некоторых случаях единственным проявлением болезни могут быть катаракта либо нарушение сердечной проводимости.

Выявление таких симптомов у родственников больного миотонической дистрофией позволяет заподозрить семейный характер заболевания и предпринять необходимые меры для подтверждения носительства мутации у лиц, имеющих субклинические признаки болезни.

Для получения генеалогической информации может использоваться анкетирование, при этом решающим фактором успеха является адекватный перечень вопросов анкеты и доступность вопросов для членов семьи, не имеющих медицинского образования. Очень важно провести личный осмотр ближайших родственников больного, а в необходимых случаях и других членов семьи с целью более детальной оценки их клинического статуса.

При необходимости данные личного осмотра родственников больного могут дополняться результатами соответствующих лабораторно-инструментальных методов обследования (ЭЭГ, ЭМГ, рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография и др.). При сборе семейного анамнеза следует стремиться использовать и другие источники достоверной медицинской и генеалогической информации, например различную медицинскую документацию (выписки из историй болезни, амбулаторные карты), домовые книги, архивные данные и т.п.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).

Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.

Сведения о семье больного ребенка.

Ф.И.О. возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки:

Состояние здоровья ближайших родственников

Генеалогическое древо

Заключение по генеалогическому анамнезу

· Антенатальный период (факторы риска)

Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в I и II половинах беременности, их проявления, кровяное давление, изменения в анализах мочи. Заболевания беременной, их лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности.

Число беременностей (указать год для каждой) и чем закончилась каждая беременность. Характеристика настоящих родов (нормальные, родостимуляция, кесарево сечение, щипцы, ручное пособие и др.), продолжительность I и II периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.

· Характеристика новорожденного.

Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Апгар. Масса тела, окружность головы, груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха: сроки появления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание к груди, активно ли сосал.

· Вскармливание.

Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста. Какие заменители женского молока использовались? В каком количестве?

Прикорм: с какого возраста? Чем? Витамины (соки): в каком возрасте, какие, систематически или нет?

Профилактика или лечение рахита: витамины D 2 ,D 3 (с какого возраста, дозы, длительность), рыбий жир, УФО.

Перевод на общий стол. Когда?

Характеристика питания в данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен).

Стул: всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.

· Показатели развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении с массой при рождении? Масса тела к 1 году и позже. Появление первых зубов. Сколько зубов было к 1 году? С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улыбается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?

В старшем возрасте - поведение в семье, в коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.

· Перенесенные заболевания.

Во все периоды жизни: новорожденности, до 1-го года и старше. Упоминаются все перенесенные заболевания с указанием возраста; краткая характеристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита.

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада и т.д.

Основой профилактической работы врача-педиатра является комп­лексная оценка состояния здоровья ребенка с использованием шести основных критериев. В условиях детских поликлиник для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий используют комплекс­ную оценку состояния здоровья детей с определением следующих кри­териев:

Первый критерий, обусловливающий здоровье - особенности онто­генеза развития малыша от момента зачатия до настоящего времени, в него входят генеалогический, биологический, социальный анамнез.

Второй критерий, определяющий здоровье - уровень физического развития и степень его гармоничности.

Третий критерий - уровень нервно-психического развития.

Четвертый критерий - уровень резистентности организма.

Пятый критерий - уровень функционального состояния.

Шестой критерий - наличие или отсутствие хронических заболева­ний или врожденных пороков развития.

Исследовав и оценив все пере­численные критерии, педиатр дает заключение о принадлежности ре­бенка к той или иной группе здоровья (I, II, III, IV, V).

Особенности онтогенеза (первый критерий здоровья) .

Он оценивает­ся на основании полученных данных генеалогического (семейного), био­логического и социального анамнеза (то есть историй жизни семьи). Оценка генеалогического анамнеза (ГА) производится путем составления родословной семьи ребенка, учитывая сведения о трех (лучше четырех) поколениях, включая пробанда. Родословная должна содержать информацию о родственных отноше­ниях в семье (не являются ли родители родственниками), национально­сти, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, со­стоянии здоровья, причинах смерти.

Анализ генеалогического древа проводится для выявления генных и хромосомных наследственных заболева­ний (болезнь Дауна, ФКУ, муковисцидоз, целиакия, лактазная недоста­точность и др.), количественной и качественной оценки отягощенности анамнеза с выявлением предрасполо­женности к тем или иным заболеваниям.

Для количественной оценки отягощенности ГА используют индекс отя­гощенности (ИО), определяемый отношением общего количества хрони­ческих заболеваний или ВПР у кровных родственников пробанда о кото­рых есть сведения (А) к общему числу всех родственников (Б), исключая малыша (ИО = А / Б).

Генеалогический анамнез считается:

- «благополучным» при числовом выражении ИО до 0,3,

- «условно благополучным» при ИО от 0,3 до 0,6

- «неблагополучным» при ИО 0,7 и более.

При качественной оценке отягощенности ГА отмечают однонаправ­ленность, если в поколениях родословной выявлены хронические забо­левания одних и тех же органов и систем и мультифакторную отягощенность, если в поколениях родословной выявлены хронические заболева­ния разных органов и систем.

Неблагоприятные факторы, влияющие на плод во время беременности, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кроме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут отмечаться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других систем, нарушение адаптации, тяжелое тече­ние заболевания. Оценка этих факторов обеспечивает более объектив­ную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, а также позволяет прогнозировать здоровье в раннем детстве.

Сбор и оценка биологического анамнеза

Биологический анамнез (БА) включает сведения о развитии ребенка в различные периоды жизни: беременность, роды, ранний неонатальный (первые 7 суток), поздний неонатальный (до конца первого месяца) и последующее детство. В период беременности выясняют сведения раздельно о течение первой и второй поло­вины беременности: токсикозы первой и второй половины беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания у матери, профессио­нальные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, хирургические вмешательства, вирус­ные заболевания во время беременности, посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.

В родах и первые 7 дней выясняют - характер течения родов (длительный безвод­ный период, стремительные роды, затяжные и др.), пособие в родах, опе­ративное родоразрешение (кесарево сечение и др.), оценку по шкале Апгар, крик ребенка, диагноз при рождении и выписке из родильного дома, срок прикладывания к груди и характер лактации у матери, срок вакцинации БЦЖ, гепатита В, время отпадения пуповины, состояние ре­бенка и матери при выписке из родильного дома.

В течение первого месяца продолжают оказывать влияние на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность, гемолитическая болезнь новорож­денного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание, пограничные состояния и их длительность.

В период детства имеют значение повторные острые инфекционные заболева­ния, рахит, анемия, расстройства трофики тканей в виде дистрофии (ги­потрофия, паратрофия), диатезы.

Сведения о БА участковый педиатр по­лучает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с ро­дителями. БА собирается при любом первом осмотре ребенка педиат­ром или другим специалистом, чаще это происходит при дородовых патронажах или при первичном патронаже к новорожденному, и тогда он включает все сведения.

Оценка биологического анамнеза. БА расценивается как благополучный, если нет факторов риска ни в одном из периодов раннего онтогенеза. БА расценивается как условно-благополучный, если выявлены фак­торы риска в одном из периодов онтогенеза. БА - неблагополучный, если есть факторы риска в двух и более периодах онтогенеза.

Второй критерий здоровья - оценка физического развития.

К показателям физического развития (ФР), которые обычно рассмат­риваются врачами с целью контроля за динамикой процесса роста и развития относятся: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность грудной клетки. Наряду с этими могут рассматриваться и другие показатели (кожно-жировые складки, окружности бедра, голени, плеча и др.).

Для оценки показателей ФР используются нормативные центильные таблицы и шкалы (лучше региональные). Вначале оценивают каждый из показателей ФР, а затем анализируют их соотношение. Центильная шка­ла представлена шестью (или семью) колонками цифр, отражающими значение признака. Пространство между цифрами («коридоры») отража­ет диапазон величин признака. Коридоров всего 7 (или 8).

Каждый измерительный признак (длина, масса, окружность головы, грудной клетки) может быть помещен в свою область или «коридор» центильной шкалы. Результаты измерения в области до 3 центиля указывают на «очень низкий» показатель; от 3 до 10 - на «низкий», от 10 до 25 центиля - на «сниженный» показатель. Значение показателей в зоне от 25 до 75 центиля принимается за «средние» или «условно нормальные величины». Область от 75 до 90 центиля указывает на «повышенный» показатель, от 90 до 97 - на «высокий» и от 97 центиля - на «очень высокий» показатель.

Наибольшими отклонениями в ФР следует считать варианты оце­нок: низкий рост в сочетании с низкой массой тела (область до 3 цен­тиля) и высокая масса тела (область выше 97 центиля) при любой длине тела.

Вероятность патологической природы этих отклонений достаточно высока, поэтому дети с указанными показателями требуют обязательно­го обследования и консультирования специалистами, подробнее о здоровье детей на Deti-I-My.Ru . В условиях длитель­ного воздействия неблагоприятных факторов у ребенка может возникнуть равномерное отставание в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей. Такое состояние у детей первого года жиз­ни носит название гипостатуры; для детей старше года е этих случаях употребляется термин субнанизм.

В первом полугодии отставание может быть у детей с пренатальной гипотрофией, во втором - при наличии врожденных пороков, энцефалопатии. Это состояние следует отличать от конституциональной низкорослости, где отсутствуют нарушения трофики, отставание в НПР, нарушение толерантности к пище.

Здоровых детей можно отнести к одному из четырех соматотипов, ко­торые определяются только у детей с гармоничным развитием. Отнесе­ние ребенка к одному из соматотипов производится согласно сумме но­меров областей или «коридоров» центильной шкалы, полученных для массы, длины тела и окружности грудной клетки.

При сумме баллов (но­меров) от 3 до 10 - ребенок относится к микросоматическому типу (ФР ниже среднего),

При сумме от 11 до 14 баллов - мезомикросоматическому,

От 14 до 17 - мезомакросоматическому (ФР среднее),

При сумме от 18 до 24 баллов - макросоматическому (ФР выше среднего).

Определение гармоничности развития проводится на основании тех же результатов центильных оценок. В случае если разность номеров об­ластей («коридоров») между любыми двумя из трех показателей не пре­вышает 1, можно говорить о гармоничном развитии, если эта разность превышает 2 - развитие ребенка следует считать дисгармоничным, а если превышает 3 и более - резко дисгармоничным.

Если показатели окружности головы попадают в 1, 2, 7, 8 «коридоры», следует исключать заболевания, сопровождающиеся микроцефалией, краниостенозом, гидроцефалией.

Все дети после 10 лет наряду с антропометрической оценкой должны иметь и оценку развития половых признаков.

Третий критерий здоровья - оценка уровня нервно-психического раз­вития (НПР).

Контроль за НПР проводится при каждом диспансерном осмотре здорового ребенка врачом визуально, путем опроса матери и выявления уровня развития ребенка с помощью определенной методики.

При оценке НПР детей в возрасте до 3-х лет руководствуются показа­телями нормального уровня по основным линиям развития, отраженны­ми в таблицах. Итогами оценки является определение группы НПР.

При соответствии НПР ребенка возрасту или превышении его выстав­ляется I группа НПР.

При отставании ребенка хотя бы по одному показа­телю на один эпикризный срок - II группа НПР - При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на два эпикризных срока выставляется - III группа НПР

При отставании ребенка хотя бы по одному показателю на три эпикризных срока - IV группа НПР. Эпикризным сроком для ре­бенка первого года жизни считается I месяц, для ребенка второго года - квартал и для третьего - полугодие.

Четвертый критерий здоровья - уровень резистентности организма.

Резистентность - совокупность генетически заложенных у малыша не­специфических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчи­вость к инфекциям. Степень резистентности определяется по кратности острых заболе­ваний, перенесенных ребенком в течение года. В том случае, если на­блюдение было менее продолжительным, оценка резистентности прово­дится по индексу частоты острых заболеваний (ИОЗ), который определя­ется отношением количества перенесенных ребенком острых заболева­ний к числу месяцев наблюдений.

Оценка резистентности:

Хорошая, кратность острых заболеваний не более 3 раз в год (ИОЗ 0-0,32);

Сниженная, кратность ОРЗ 4-5 раз в год (ИОЗ 0,33-0,49);

Низкая, кратность ОРЗ 6-7 раз в год (ИОЗ 0,5-0,6);

Очень низкая, кратность ОРЗ 8 и более раз в год (ИОЗ 0,67 и выше).

Ребенок считается часто болеющим, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний или имеет индекс частоты ОРЗ = 0,33 и выше. Синдром частой заболеваемости (СЧЗ) может быть транзиторным и «истинным». Для последнего характерна выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, определенная качественная ее направленность. Кроме того наблюдается высокая частота ОРЗ, более тяжелое и продолжительное течение острых заболеваний, сохраняющиеся в течение 2-3-х и более лет. Критерии ЧБД это до 1 года - 4 случая инфекций, до 3 лет - 6 случаев, 4-5 лет - 5случаев, старше - 4 и более ОРЗ в год, а также наличие сопутствующих функциональных отклонений со стороны различных органов и систем, быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе и очагов инфекции, измененный уровень функционального состояния организма.

Уровень функционального состояния оценивается по данным клиничес­кого осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (ЧСС, дыха­ний, уровень АД, гемоглобина крови и др.), на основании анализа поведе­ния, а также адаптационных возможностей ребенка. Быстрая и легкая адап­тация к новым условиям социальной среды свидетельствует о нормальном функциональном состоянии, тяжелая, длительная - об измененном.

Пятый критерий - показатели поведения.

Важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших манифестного выражения, является поведение ребенка. Поведение ребенка отражает также и уровень возбудимости коры голов­ного мозга, развитие психики, формы его социализации (способность кон­тактировать со сверстниками, взрослыми, воспринимать обучение и др.).

1. Эмоциональное состояние (для детей I года жизни) положитель­ное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное.

2. Настроение (для детей 2-6 лет);

Бодрое, жизнерадостное, он охотно контактирует с окружающими, с интересом, активно играет, дружелюбен, часто (адекватно) улыбается, смеется, нет страхов;

Спокойное - положительно относится к окружающим, менее эмо­ционален, спокоен, активен;

Раздражительное, возбужденное - плаксивость, неадекватно от­носится к окружающим, может вступать в конфликты, могут быть аффек­тивные вспышки возбуждения, озлобленность, крик, резкое покраснение или побледнение в острые эмоциональные моменты;

Подавленное - вял, пассивен, неконтактен, замкнут, может долго плакать;

Неустойчивое - может быть весел, смех быстро сменяется пла­чем, вступает в конфликты.

3. Засыпание - спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воз­действиями (укачивание).

4. Сон (дневной или/и ночной) - глубокий (неглубокий), спокойный, (беспокойный), прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно дли­тельный, с воздействиями.

5. Аппетит и пищевое поведение - хороший, неустойчивый, снижен­ный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, мало ест, ест с жадно­стью, оставляет пищу.

6. Характер бодрствования - активен, малоактивен, пассивен.

7. Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы) - нет отри­цательных привычек, сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачи­вается, выдергивает (крутит) волосы, часто моргает, онанирует,

8. Взаимоотношения с детьми и взрослыми - контактен, груб, агрес­сивен (кусается, царапается, дерется), ласков, навязчив, любознателен, инициативен, деятелен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, легко утомляем, боязлив и др.

Оценка поведения и группы риска:

Без отклонений;

Незначительные отклонения (группа внимания) ~ отклонения по одному показателю;

Умеренные отклонения (группа риска) - отклонения в поведении по двум - трем показателям;

Выраженные отклонения (группа высокого риска) - отклонения по четырем - пяти показателям;

Значительные отклонения (диспансерная группа) - отклонения в поведении по шести и более показателям.

Шестой критерий здоровья - наличие врожденных пороков развития и хронических заболеваний.

Пороки развития чаще диагностируются при рождении ребенка или в первые годы его жизни. Хронические заболевания могут возникнуть сра­зу или формироваться после перенесенных острых патологических состо­яний. Такие дети находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и специалистов, в зависимости от характера заболевания.

Выставляем группу здоровья.

Исследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр дает заключе­ние о принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья: I, IIА, II Б, III, IV, V.

Первая группа - здоровые дети, не имеющие отклонений по всем признакам здоровья, не болеющие за период наблюдения или имеющие незначительные единичные отклонения, не влияющие на состояние здо­ровья, не требующие коррекции,

Вторая группа

II А группа - также здоровые дети, но с неблагоприятным гене­алогическим анамнезом;

II Б группа - с риском возникновения хроничес­кой патологии, склонные к повышенной заболеваемости, с наличием фун­кциональных отклонений, обусловленных морфологической незрелостью органов и систем, с отягощенным акушерским анамнезом, часто болею­щие или перенесшие одно тяжелое заболевание с неблагополучным те­чением реабилитационного периода и др.

Третья, четвертая и пятая группы - больные дети с хроничес­кой патологией, пороками развития в состоянии компенсации (III), субкомпенсации(IV) и декомпенсации (V).

Все дети с III, IV и V группой здоровья берутся на «Д» учет по форме № 030/у.

У детей 11-V групп не обязательно должны быть отклонения по всем критериям здоровья - достаточно иметь отклонения по одному или не­скольким критериям. Группа здоровья определяется по самому тяжело­му отклонению или диагнозу. В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может меняться в зависимости от динамики состояния здоровья.

Часто болеющие дети, а также дети, перенесшие острую пневмонию, вирусный гепатит, хотя и относятся ко II группе здоровья, в период реконвалесценции берутся на диспансерный учет по форме № 030/у.