Почему происходит тазовое предлежание плода. Ведение беременности и родов

30.07.2019

Беременность, запланированная она или спонтанная, процесс физиологический, а значит не всегда предсказуем. Иногда до 35 недель малыш несколько раз меняет свое положение, в таком случае говорят о неустойчивом положении плода. Но после 35 недель, как правило. положение определяется. В большинстве случаев - это головное предлежание, реже - тазовое, еще реже - косое и поперечное положение плода. Вот о таких нестандартных ситуациях мы и поговорим сегодня.

Положение плода в матке обуславливается многими факторами, как со стороны матери, так и плода.

Беременность и роды при тазовом предлежании плода относят к разделу патологического акушерства из-за возможных рисков и осложнений.

Причины тазового предлежания плода

Материнские

Аномалии развития матки. Сюда относятся пороки развития половых органов, такие как седловидная матка, двурогая матка, удвоение матки. Иногда подобные аномалии впервые выявляются при беременности. Беременность в этих случаях наблюдается в группе среднего и высокого риска.

Многоводие. Увеличение количества околоплодных вод создает предпосылки к многократному перемещению плода в матке, он переворачивается несколько раз и может остаться в тазовом предлежании. кроме того, при многоводии и тазовом предлежании высок риск обвития пуповины вокруг шеи и туловища плода.

Маловодие. Сниженное, по сравнению с нормальным, количество околоплодных вод наоборот, ограничивает движение плода. В норме плод в доношенному сроку переворачивается головкой вниз, в случае маловодия у него практически нет места для этого действия.

Обвитие пуповиной. Иногда обвитие происходит самопроизвольно. Если в этот момент плод находился в тазовом предлежании (например, в сроке 23-24 недели, как это часто бывает), то переворот ограничен механическим натяжением петли пуповины.

- Многоплодная беременность. Если вы ожидаете не одного малыша, а двойню или тройню, то следует быть готовой к тому, что не все малыши родятся головкой. Опять же из-за ограничения пространства для переворота один из плодов чаще оказывается в тазовом предлежании. Если первый плод идет головкой, а второй в тазовом предлежании, то роды протекают более благополучно, так как первый малыш успевает расширить родовые пути.

Миома матки. Миома больших размеров также создает чисто механическое препятствие для переворота малыша головкой вниз. Особенную опасность представляются миоматозные узлы, растущие внутрь, в полость матки.

Снижение тонуса и сократительной способности матки. Такое состояние может наблюдаться у многорожавших женщин, если в анамнезе перенесено несколько абортов или выскабливаний с лечебно - диагностической целью. У женщин, перенесших кесарево сечение или миомэктомию на матке остаются рубцы, которые также снижают локальную сократимость миометрия и могут помешать малышу повернуться.

Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это полное или частичное перекрывание внутреннего зева плацентой. В норме зев свободен. плацента находится в дне или не ниже 7 см от внутреннего зева. если зев перекрыт, то создаются ограничения для растяжения нижнего сегмента матки, меньше возможности для поворота плода на головку.

Короткая пуповина. Абсолютная короткость пуповины (менее 40 см) механически препятствует перемещению внутри матки.

Анатомическое сужение таза или деформации костей таза. Анатомически узкий таз или смещение костей таза (в результате травмы или перенесенных заболеваний, рахита или туберкулеза костей, выраженного сколиоза) ограничивает движение плода и препятствуют повороту.

Плодовые

Пороки развития плода. Пороки, которые мешают движению плода должны быть весьма выраженными. Например, большой зоб (увеличение щитовидной железы) или гидроцефалия со значительным увеличением размеров головы. Такие пороки диагностируются по УЗИ и в этом случае решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Встречается редко, выявляемость по УЗИ достоверная.

Нарушения формирования вестибулярного аппарата у плода. Существует и такая версия формирования тазового предлежания, но диагностику здоровья плода можно провести только после родов. Угрозы жизни плода при таком состоянии нет.

Недоношенность (неустойчивое положение плода до 35 недель)

Конституционально малый плод либо задержка внутриутробного развития. Малые размеры плода предрасполагают к активным движениям и перемещениям ребенка внутри матки.

Классификация

Тазовое предлежание подразделяется на несколько видов. Для врача и беременной очень важно определиться с видом тазового предлежания, так как от этого зависит тактика ведения родов и прогноз для жизни и здоровья малыша.

1. Чисто ягодичное предлежание. Это значит, что ребенок лежит к выходу ягодицами, ножки разогнуты в коленях и прижаты к животу. такой вид тазового предлежания встречается в 50 - 70% случаев, чаще у первородящих.

2. Смешанное. В этом случае ребенок как бы присаживается на корточки. К выходу из малого таза предлежат и ягодицы, и стопы плода.

3. Ножное. Самый опасный вид тазового предлежания. Предлежат ножки плода, одна (вторая разогнута и прижата к животу или чаще согнута в колене и прижата к животу) или обе. Наблюдается в 10 - 30% случаев, преимущественно у повторнородящих. Смаешанное ягодичное предлежание составляет до 5 - 10%, встречается одинаково у повторнородящих и первородящих.

4. Коленное. К выходу предлежат коленки плода, встречается крайне редко. В родах переходит в ножное.

Диагностика

Первичная диагностика - это УЗИ скрининг. Во втором триместре по УЗИ определяют положение (продольное, поперечное) и предлежание плода (головное, тазовое). Расположение плода, определенное в 20-23 недели не окончательное, ситуация в большинстве случаев меняется на головное к третьему скринингу.

В третьем триместре, если сохранилось тазовое предлежание, его можно определить при гинекологическом осмотре. При наружном акушерском исследовании, пальпируя живот, доктор может выяснить расположение головки плода. При осмотре на кресле можно с большой долей вероятности определить предлежащую часть: головка, ягодицы, стопы плода.

Осложнения родов в тазовом предлежании

1. Преждевременное излитие вод. Это происходит потому, что нет прижатия головки и разграничения вод на передние и задние.
2. Пыпадение ножек при ножном предлежании, выпадение петель пуповины.
3. Слабость родовых сил. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается из-за более слабого давления (по сравнению с головкой) мягкого тазового конца на маточный зев, а также долгих и неэффективных схваток (стимулировать нельзя).
4. Интранатальная гипоксия и асфиксия плода. В родах может произойти прижатие петель пуповины к стенкам таза, если длительность прижатия более 5 - 7 минут, то развивается тяжелая кислородная недостаточность.
5. Запрокидывание ручек и переразгибание головки. Тазовый конец мягкий и он уже головки, поэтому не происходит достаточного расширения родовых путей, и более плотная и крупная часть выходит последней. Это может привести к затруднению выведения головки, запрокидыванию. А далее при оказании пособия высок риск перерастяжения шейного отдела позвоночника и повреждение нервных сплетений.
6. Аспирация (вдыхание) околоплодных вод. Вдыхание даже нормальных, светлый околоплодных вод вызывает асептическое воспаление разной степени тяжести. В случае же мекониальной аспирации (вдыхание зеленых вод, которые окрашены первородным калом - меконием) прогноз значительно ухудшается.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования выполняются по стандарту. Консультация генетика при подозрении на врожденные пороки развития плода.

Если в сроке 32 недели и более плод не повернулся головкой вниз, при этом нет явных факторов, обуславливающих тазовое предлежание (например, миомы больших размеров или полного предлежания плаценты), то выполняется специальный комплекс упражнений. Он направлен на работу мышц брюшного пресса и повышает вероятность переворота малыша в головное предлежание.

Комплекс упражнений при тазовом предлежании

Мост. Лягте на пол, приподнимите таз и подложите 2 - 3 подушки под попу. Затем, когда вы опуститесь на подушки, таз и колени образуют прямую линию. Полежите в таком положении несколько минут, если это не доставляет дискомфортных ощущений. Иногда это упражнение помогает быстро, но можно повторять его до 3-х раз в день. Нельзя выполнять это упражнение после еды и питья, если вас и так беспокоит изжога, если существует угроза преждевременных родов.

Дыхание. Встаньте в исходное положение, ноги на ширине плеч, руки опущены. Вдыхая, поднимите руки ладонями вниз до уровня плеч, одновременно поднимитесь на носки и слегка прогните поясницу вперед. Затем медленно опуститесь. Повторяйте по 4 раза за один заход.

Поворот. Лягте на пол (поверхность должна быть довольно твердой, диван не подойдет), повернитесь на тот бок, к которому обращена спинка плода (при поперечном положении на тот, где головка). согните и притяните к себе ноги, полежите 5 минут.
затем сделайте глубокие вдох-выдох и через спину повернитесь на другой бок, полежите еще 5 минту, дыхание свободное, ровное.
Затем выпрямите верхнюю ногу (при тазовом) или нижнюю (при поперечном положении), сделайте глубокие вдох-выдох и согните ногу. Отведите согнутую ногу наружу, без ощущения боли и дискомфорта. Если упражнение не доставляет неприятных ощущений, то можно повторить его до 5 раз за один заход.

Мост-2. Лежа но полу, упритесь стопами в пол, руки вдоль тела. На вдохе поднимите таз вверх, задержите на несколько секунд и на выдохе опускайтесь. Затем на вдохе напрягите мышцы промежности, на выдохе расслабьте. Повторите несколько раз.
Упражнения лучше выполнять именно в этом порядке, так мышцы плавно включаются в работу и не происходит резкой перегрузки организма.

Если на УЗИ вы увидели, что ребенок повернулся головкой, то продолжайте выполнять только последнее упражнение.

Противопоказания к выполнению упражнений: угроза преждевременных родов, пороки плода, миома больших размеров, пороки развития матки, полное или частичное предлежание плаценты, кровянистые выделения из половых путей неясной природы, тянущие боли в животе и пояснице неясной природы.

Выполнять упражнения можно только по согласованию с лечащим врачом, начиная от 32 недель и до родов.

Наружный поворот плода.

Это акушерское пособие, которое описано много лет назад русским врачом Б.А. Архангельским. В последнее время он привлекает повышенное внимание, особенно у западных врачей.

Результат достигается примерно в 50% случаев. Выполняют его в сроке 34 - 36 недель, чем раньше по срокам проведен поворот, тем вероятнее его успешность. Но и вероятность обратной реверсии также возрастает.

Противопоказания к приему акушерского поворота: угроза преждевременных родов, кровянистые выделения, пороки матки, предлежание плаценты, двойня/тройня, маловодие, признаки гипоксии плода.

Ранее наружный поворот не проводился у женщин с рубцом на матке, сейчас это является относительным противопоказанием (необходима индивидуальная оценка риска, возможен осмотр консилиумом врачей).

Наружный поворот также не начинают, если обнаружено подтекание околоплодных вод или началось раскрытие шейки матки.

УЗИ плода с фетометрией. Необходимые условия: небольшая масса плода (исключить крупный плод 4000 гр. и более), нормальное количество вод, отсутствие явных пороков, нормальная локализация плаценты.
- Введение бета-адреномиметиков (гексопреналин) внутривенно капельно под контролем артериального давления и пульса. Бета-адреномиметики расслабляют гладкую мускулатуру матки и повышают шансы на успех приема. Для матери введение гексопреналина (гинепрала) может осложниться понижением артериального давления, тахикардией, слабостью и головной болью.
- Возможно (но не всегда) применение эпидуральной анестезии.
- Поворот начинают с предлежащей части (положив руку на тазовый конец), как показано на картинке. Движения плавные, по кругу, без резких толчков.

После поворота, как в случае успеха, так и при неудавшемся повороте, проводят контроль состояния плода. В первую очередь выслушивают сердцебиение плода, затем выполняют кардиотокографию (КТГ). Допплерометрию контролируют по показаниям.

Осложнения наружного поворота:

Острая гипоксия плода (вследствие нарушения кровотока в пуповине, прижатия петель), регистрируется по КТГ (урежение сердечных тонов, неритмичность, приглушенность тонов),
- отслойка плаценты (частичная, редко полная) до 1.4% случаев. В этом случае показно экстренное оперативное родоразрешение.
- травма плечевого нервного сплетения в результате запрокидывания ручек.
- антенатальная гибель плода (острая гипоксия, разрыв матки по рубцу и другие более редкие причины).

При правильной тактике прогноз для плода благоприятный. Наружный акушерский поворот при умелом и грамотном исполнении также редко чреват осложнениями, но застраховаться от них невозможно. Соглашаться или нет на эту процедуру - это ваш выбор, вы всегда можете это обдумать, обсудить с врачом все риски и преимущества и принять окончательное решение. Самостоятельные роды при ножном и смешанном ягодичном предлежании имеют не всегда благоприятный прогноз, высок риск родового травматизма и инвалидизации ребенка.

Роды при тазовом предлежании

Для того, чтобы определить тактику ведения родов нужно учесть ряд факторов:

1. Возраст пациентки. Первородящие в возрасте старше 30 лет и юные первородящие (до 18 лет, а особенно до 16 лет) имеют больший риск травматизма матери и плода в родах. Это происходит из-за меньшей эластичности и растяжимости тканей промежности.

2. Акушерский анамнез. Важно знать: какие роды по счету (первородящие больше рискуют в плане родового травматизма), как протекали предыдущие роды, были ли осложнения, кровотечения, травматизация ребенка, как протекала данная беременность.

3. Оценка родовых путей
- осмотр шейки матки, оценка ее зрелости (готовности к родам),
- оценка таза женщины.
Если существует исходное анатомическое сужение таза (даже небольшое), то самостоятельные роды могут быть опасны.

4. Оценка параметров плода. Если классически крупным плодом считается ребенок весом более 4000 граммов, то в случае тазового предлежания плод весом 3600 граммов и более уже полагается крупным плодом.
- Компенсированное состояние плода, отсутствие признаков гипоксии, нарушения сердцебиения по КТГ и гемодинамических нарушений по данным допплерометрии

5. Особенности тазового предлежания
- вид: ягодичное, смешанное, ножное, коленное,
- положение головки: сгибательное (в норме), разгибательное (патологическое положение).

Самостоятельные роды

Самостоятельные роды в тазовом предлежании допускаются при чисто ягодичном предлежании, компенсированном состоянии плода весом от 2500 до 3500 граммов, нормальных размерах таза матери, готовности родовых путей. Показана дородовая госпитализация.
Беременных с тазовым предлежанием плода не стимулируют на роды, не используют подготовку шейки матки таблетками или гелями, не проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря).

Женщин, имеющих рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения или миомэктомии, также чаще родоразрешают оперативно. В этом случае ориентируются на желание женщины (рожать самой) и внутренние протоколы медучреждения.
И учитывают все вышеприведенные факторы.

Роды принимает только врач.

При родах в головном предлежании акушерское пособие оказывает акушерка, только при возникновении трудностей - врач.

В самостоятельных родах при тазовом предлежании обязательно оказывается пособие по Цовьянову.

Если пособие по Цовьянову оказывается в случае планового приема родов в ягодичном предлежании (пособие по Цовьянову №1) , то целью является сохранение наиболее безопасного членорасположения частей тела плода (ножки разогнуты и прижаты к туловищу), предотвращение преждевременного рождения ножек, запрокидывания ручек и переразгибания головки.

Врач располагается так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне промежности женщины. Кисти рук располагаются кольцом, большие пальцы внизу, остальные сверху. По мере продвижения ягодиц плода, врач "снимающими" движениями сдвигает ткани промежности и постепенно освобождает предлежащую часть, при этом большие пальцы рук плотно прижимают ножки в животу плода. В 1 - 2 потуги плод рождается до пупочного кольца. Затем предстоит вывести ручки, если они не выпадают сами, то нужно отклонить туловище плода книзу и передняя ручка выпадает из-под лонной дуги.

Самая тонкая часть - это выведение головки плода. Если она не рождается легко вместе с потугой, то применяют прием Морисо - Левре.

При выполнении этого приема тело плода располагается на руке акушера, 2-ой и 3-ий пальцы этой руки вводятся во вагалище, надо найти ротик плода и нажать на нижнюю челюсть. Получается, что мы сгибаем головку. Второй рукой (указательным и средним пальцем) в это время следует придерживать шейку плода. Извлечение проводят соответственно биомеханизму родов, смотря на какой плоскости таза в это время находится головка. В самом конце тело отводят сильно кпереди и головка рождается.

Если пособие по Цовьянову (пособие по Цовьянову №2) оказывается при ножном предлежании, то схема действий несколько отличается. Вообще, ножное предлежание - это абсолютное показание к кесареву сечению, но если женщина поступила уже в родах, с полным открытием и оперативное вмешательство невозможно, то приходится действовать сообразно ситуации. Планово такие роды не должны происходить.

Цель при оказании пособия по Цовьянову №2 - предотвратить преждевременное рождение ножек, запрокидывание ручек и переразгибание головки. Это достигается тем, что ножное предлежание переводится в смешанное.

Как только в родовых путях начинают определяться ножки, врач садится также, как при оказании обычного пособия по Цовьянову, на промежность кладется стерильная салфетка (чтобы ослабить скольжение) и оказывается сопротивление потугам ладонью до тех пор, пока не опустятся ягодицы и плод не "сядет на корточки".

Затем руки располагаются также, как и при обычном пособии по Цовьянову, туловище плода обхватывается руками акушера и постепенно выводится, используя силу потуг.

При оказании любого из этих пособий нельзя тянуть тело ребенка, только содействовать потугам матери и следовать естественному биомеханизму родов.

Если все благополучно, то рождение ребенка проходит гладко, но могут возникнуть осложнения: запрокидывание одной или обеих ручек, запрокидывание головки, затруднение рождения головки и плечевого пояса.

В этих случаях оказывают классическое ручное пособие.

Классическое ручное пособие производится следующим образом: рука акушера вводится во влагалище сбоку от плода, ладонной поверхностью к плоду. Находят угол лопатки и "умывающим" движением выводят ручку. Левой рукой акушер выводит левую ручку, правой - правую. Далее, если головка находится в разгибательном положении, то проводится прием Морисо - Левре. Во время всех манипуляций ассистент (акушерка) придерживает дно матки.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода:

смешанное ягодичное предлежание,
ножное и коленное предлежание плода,
тазовое предлежание плода у беременной с рубцом на матке,
тазовое предлежание первого плода из двойни,
разгибательные положение головки при тазовом предлежании,
крупный плод (более 3600 граммов),
тазовое предлежание плода у женщины с анатомическим сужением таза и/или деформацией таза (кососуженный, кососмещенный таз),
отсутствие биологической готовности к родам, тенденция к перенашиванию (незрелая шейка матки),
возраст первородящей более 35 лет (относительное показание),
отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, длительное бесплодие, беременность в результате ЭКО, перинатальные потери или перинатальный травматизм плода в анамнезе),
низкая плацентация или краевое предлежание плаценты (относительное показание).

Это показания к оперативному родоразрешению, связанные только с положением плода. Прочие показания могут возникнуть независимо (острая гипоксия плода, показания со стороны сердца или артериального давления, по поводу диабета у беременной и так далее).

Операция кесарева сечения проводится по общим канонам. Как правило, такие операции должны проводиться в ЛПУ 3-го уровня (в перинатальных центрах), где есть реанимация нооворожденных и второй этап выхаживания детей.

Поперечное и косое положение плода

Эти положения встречаются редко, примерно 0.5 - 0.7% от всех случаев. Их относят к неправильным положениям плода.
При поперечном (А) положении все части плода находятся над условной линией, соединяющей ости подвздошный костей.
При косом (Б) - головка или тазовый конец пересекают эту линию под углом.
В обоих случаях предлежащая часть не определяется.

Причины таких положений те же, что тазового предлежания. По УЗИ достоверно подтверждается положение плода, а также можно выявить возможную причину - многоводие, пороки плода или матки, предлежание плаценты.

Осложнения, обусловленные косым или поперечным положением плода: преждевременное излитие вод, преждевременные роды, повышен риск послеродового кровотечения.

Родоразрешение только оперативное.

В плановом порядке при доношенной беременности, либо в экстренном порядке при отхождении вод или развитии любой другой экстренной акушерской ситуации.

Выпадение мелких частей тела - это специфическое осложнение, характерное только для поперечного, реже косого положения плода. При излитии вод и большом открытии маточного зева, матка начинает развивать родовую деятельность и выталкивать плод. Плод, расположенный неправильно, самостоятельно родиться не может. Происходит острая гипоксия плода и выпадение ручки или ножки. Это крайне неблагоприятный прогностический признак. Чаще всего, в этом случае плод уже не жизненспособен.

У матери в этом случае высок риск инфицирования, вплоть до развития акушерского сепсиса.

Нефизиологичное положение плода приводит к перерастяжению матки и повышается риск разрыва, особенно риск высок у многорожавших женщин (дистрофические изменения стенки матки) и у женщин, имеющих рубец. Беременность ведется под тщательным контролем, возможна попытка акушерского поворота. Показана дородовая госпитализация.

Если вы вынашиваете малыша, который расположился не так, как хотелось бы вам и врачу, то это повод более пристально относиться к своему состоянию, предпринимать дополнительные действия и выполнять рекомендации. Но не повод для паники и расстройства. Следите за собой и будьте здоровы!

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

Ягодичные предлежания:

Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

Материнские факторы:

– сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
Аномалии развития матки ( , седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов ;
Послеоперационный рубец на матке ;
Изменение у многорожавших .

Плодовые факторы:

Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
– из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
– анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

Плацентарные факторы :

– состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
– к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
– чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

Пальпация живота при общем осмотре беременной . Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

Анатомически узкий таз;
Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
Рубец на матке;
Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
Разгибательное положение головы плода
Ножное предлежание плода;
Задний вид тазового предлежания плода;
Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
Предлежание плаценты или пуповины
Возраст первородящей старше 30 лет;
Длительное бесплодие в анамнезе;
Хроническая гипоксия плода;
Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

Хорошее состояние матери и плода;
Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
Согнутая головка плода;
Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
Аномалии родовой деятельности : первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
Преждевременная происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.

В этой статье:

Вот и пролетели, как одно мгновение, месяцы беременности. Для кого-то они были легкими и безоблачными, а кому-то пришлось активно бороться за жизнь и здоровье малыша. В любом случае вынашивание ребенка – это огромная радость: первое УЗИ, первое фото малыша, который еще находится в животике у мамы, первые вещи и игрушки для маленького человечка. Все это делает жизнь ярче, краше и интереснее. Дети – это цветы жизни, приносящие радость родителям и всем родственникам.

Приближается время родов. Некоторые молодые мамочки волнуются и боятся неизвестности. Роды – это не опасно, практически все женщины через это прошли. С появлением прекраснейшего создания, все родовые ощущения уходят на второй план. Новоиспеченная мама внимательно рассматривает своего малыша, старается понять, на кого он похож. Никто не говорит, что выносить и родить ребенка — это легко. Это очень сложный и ответственный процесс. Начиная с 32 недели беременности, женщинам следует всегда носить с собой документы, они могут внезапно понадобиться.

Диагностика тазового предлежания плода

На 30-32 неделе беременности проводится третье плановое ультразвуковое исследование (УЗИ), целью которого является определить развитие ребеночка на данном этапе, правильность расположения плаценты, правильно ли малыш принял положение. После УЗИ женщины получают огромное количество информации о плоде, главное из них – это отсутствие каких либо дефектов и пороков. Такие проблемы начинают решать уже после рождения, с помощью новейшей медицинской техники и оборудования. Положение плода в матке может измениться к концу беременности. Переживать по этому поводу пока рано. Известны случаи, когда ребеночек сам переворачивался за несколько часов до родов. Это конечно можно назвать чудом, но такие вещи случаются. Главное, молодые мамочки, это верить во все самое наилучшее, думать о том, что роды пройдут просто великолепно и малыш появится самым здоровым на свете. Не упускайте ни одной возможности пожелать своему ребеночку добра. Вы увидите, как это отразится на его характере самочувствии и развитии. Если на УЗИ вам сказали, что плод находится в тазовом предлежании. Это вполне можно исправить.

Что такое тазовое предлежание плода?

Попробуем разораться, что же такое тазовое предлежание плода. Это расположение плода в матке, при котором его тазовая часть находится внизу. Получается ребеночек сидит тазом вниз, а не головкой, как это нужно для стандартного родового процесса. Такие роды не так уж часто случаются, в 3-5 % случаев. Роды в тазовом предлежании плода считаются патологией, малышу могут быть нанесены травмы, возможны осложнения в процессе родовой деятельности. Диагноз можно установить только после 32 недели беременности. Ребеночек находится в свободном плавании у мамы в животике и переворачивается так как ему заблагорассудится. Благодаря интенсивным движением и пространстве в матке, ребеночек развивается, укрепляются его мышцы и двигательный аппарат.

Как протекает беременность при тазовом предлежании плода

Беременности при тазовом предлежании плода, ничем не отличается от беременности, при головном предлежании плода. В качестве профилактики используются специальные упражнения. Начиная с 32 недели можно приступить к комплексу упражнений, разработанных профессионалами и одобренные гинекологами. Разработаны методы акушерского переворота – это принудительный способ заставить ребенка принять правильное родовое положение. Случаются обстоятельства, когда детишки снова принимают тазовое предлежание плода. Госпитализация при тазовом предлежании плода необходима с 38 недели для диагностики и выбора стратегии ведения родовой деятельности.

Классификация предлежания плода

Ребеночек в течение всей беременности принимает различные позиции, переворачивается, танцует с мамой под музыку, занимается спортом и плавает. На 32-34 неделе он начинает активно готовиться к родам, места в матке уже мало, так как масса тела малыша значительно увеличилась. В большинстве случаев плод занимает головное прилежание, которое может быть затылочным, теменным, лицевым и лобным. Самый лучший вариант родовой деятельности — затылочное головное предлежание. Но существует классификация расположения плода в полости матки.

При ягодичном предлежании плода ноги ребенка согнуты в коленях и прижаты к животу. При ножном – она ножка направлена на выход из матки. При смешанном предлежании и колени, и бедра согнуты. В последнем случае чаще всего предлагают опреацию. Во всех остальных случаях можно рожать самостоятельно, но роды будут проходить немного сложнее, чем при головном положении плода. Слушайте рекомендации врачей. Не бойтесь рожать не опасно. Через это должны пройти все женщины.

Какие бывают причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание может быть вследствие следующих причин:

маловодие и околоплодных вод,
узкий таз,
прилегание плаценты очень низкое,
обвитие пуповиной (двойное/ тройное),
короткая пуповина,
седловидная и двурогая матка,
дефекты матки,
пониженный тонус матки,
миома матки,
фиброма,
наличие рубцов,

Гимнастика при тазовом предлежании плода

Акушерами-гинекологами разработаны специальные упражнения при тазовом предлежании плода, с помощью которых можно придать малышу головное положение. Применять такие упражнения можно только после рекомендации врача, ведущего вашу беременность.

Упражнение № 1

Эти упражнения выполняются с помощью переворотов лежа с боку на бок. Делать нужно 3-5 подходов через небольшой промежуток времени, примерно через 8-10 минут. Делать это упражнение нужно 3 раза в день.

Упражнение № 2

Лежа на спине, под поясницу положите валик или подушку. Таз должен оказаться выше головы. Такую позицию следует удерживать от 10 до 15 минут. Дольше не нужно.

Как правильно выполнять упражнения

Все упражнения следует выполнять на голодный желудок, чтобы не спровоцировать изжогу, тошноту, рвоту, сильное головокружение. Такие упражнения запрещено выполнять ранее 32 недели беременности и без консультации врача, а также при позднем токсикозе, рубцах на матке, после каких либо гинекологических операций. Существуют также методы народной медицины, ароматерапия, которые способствуют изменениию положения плода в тазовом предлежании и увеличивают возможность головного положения ребенка в матке матери. Многие фитнес-клубы и группы для беременных предлагают комплексы упражнений, в том числе и акушерский переворот. Вы може воспользлваться такой возможностью, но обязательно спросите у гинеколога разрешения на такие упражнения.

Фитнес-инструкторы проходят специальную высококвалифицированную подготовку для работы с беременными. Они четко знают какие упражнения можно выполнять, а какие запрещены. На всем периоде беременности не допускаются упражнения на мышцы пресса и косые мышцы живота. Такие упражнения в период до зачатия укрепляют мускулатуру живота и пресса, что значительно улучшает процесс беременности и родов. А вот упражнение Кегеля поможет укрепить родовые пути, сделает мускулатуру влагалища более эластичной, что благосприятно отразится на родовом процессе. Не экспериментируйте со своим здоровьем и здоровьем вашего ребенка, не выполняйте неизвестные и трудные для вас упражрнения. Если есть возможность занимайтесь плаванием и больше проводите времени на всежем воздузе. Не забывайте и про дыхательную гимнастику.

Ультратразвуковое исследование и медикаментозные препараты

Если рекомендованные в статье способы не достигли цели, то беременной женщине могут предложить ультразвуковую процедуру и медикаментозное вмешательство. Обычно ее проводят не ранее чем на 34 неделе беременности с применением специальных медикаментов. Эта процедура не из простых, но она очень эффективная. Пройдя ее, у женщины появляется возможность рожать естественным путем. У данной процедуры есть ряд противопоказаний: возраст первородящей роженицы больше 30 лет, рубцы на матке, гестоз, обвитие плода пуповиной, ожирение и многие другие противопоказания. Подходит данный метод не всем, поэтому его применяют в гинекологии и акушерстве достаточно редко.

Роды при тазовом предлежании плода

В процессе родовой деятельности, ребенок двигается по родовым каналам, совершая при этом огромное количество вращательных и поступательных движений. Младенцу приходится проделать трудный путь, он устает в родах не меньше, чем его мама, а может даже и больше. Поэтому новорожденный ребеночек крепко спит перевые сутки, иногда даже не просыпается, чтобы покушать. Ему нужен отдых он проделал свою первую серьезную работу и теперь спокойно отдыхает и готовится к знакомству с родителями. Появление на свет — это тяжелая работа для мамы и для малыша. Жизнь дается нелегко и это нужно ценить.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:

Биомеханизм позволяет вставить ягодицы в малый таз роженицы, далее идет движение плода по родовым путям. В процессе схваток ягодицы плода опускаются все ниже и ниже. Одна из ягодиц является ведущей, на ней впоследствии появляется родовая опухоль, как родничок при головном вставлении.
С помощью биомеханизма осуществляется поворот ягодиц плода в области таза, создается ягодичная борозда в нужном размере. Одна ягодица движется к лону, вторая уходит в сторону крестца.
Врезывание ягодиц после осущетвляется после фиксации точки под лонной дугой, вокруг которой прорезается ягодичка. При полном тазовом прележании на свет появлются в первую очередь ягодицы, затем тулоаище до пупка, а том уже ножки. При смешанном тазовом прилежании вемсте с ягодицами рождаюся и ножки. Вместе с грудью появляются ручки, затем плечики и голова.
Головка рождается в согнутом положении. Точкой фиксации закрепляется под лонной дугой. Затем появляется подбородок, лицо и затылок. Головка рождается последней, родовая опухоль на ней не появляется.
Биомеханизм родовой деятельности при ножном предлежании аналогичен ягодичному. При недостаточном раскрытии шейки матки после излития околоплодных вод ножка малыша может выпасть во влагалище, что может немного затянуть и осложнить процесс родов.

Профилактика тазового предлежания

Пациенткам, относящимся к группе риска: тазовое предлежание, необходимо проводить профилактические мероприятия. Беременным женщинам следует соблюдать режим, иметь полноценный 8-часовой сон ночью и отдых днем. Особое внимание следует уделить питанию. Оно должно быть сбалансированным, состоять из овощей фруктов, мяса, рыбы, молочных продуктов и круп. Питание должно быть полноценным и правильным, но не стоит переедать. Крупный плод может осложнить родовую деятельность. Нужно проводить профилактику по стабилизации нервной системы. Больше проводите времени на свежем воздухе, занимайтесь любимым делом. Также необходима профилактика для предотвращения нарушительной деятельности сокращений матки. Начиная с 22 недели лечащий врач может назначить спазмолитический курс для профилактики, который сможет устранить причины тазового предлежания плода.

В женских консультациях проводятся курсы для беременных, на которых подробно рассказывается о правилах, которые следует соблюдать. На них проводится психотерапевтическая подготовка к родам. Проводится обучение по дыхательной гимнастике во время родов, даются рекомендации по облегчению боли, снятию нервного напряжения, контроль за тонусом влагалищной мускулатуры.

Беременность — это прекрасное время для любой женщины, в ней растет новая жизнь. Любые сложности делают нас только сильнее, а долгожданный ребеночек становится самым любимым человечком на свете. Тазовое предлежание плода не должно отразится на вашем настроении. Малыш чувствует все эмоции мамы и должен быть счастлив. Удачных вам родов. Счастья вам и вашим семьям!

Рассказ акушерки о родах с тазовым предлежанием плода

Многие будущие мамы наслышаны, что тазовое предлежание – вещь очень опасная. Оно осложняет и без того непростой и рискованный процесс – роды. Один из первых вопросов, который задают беременные пациентки на УЗИ: «Как там малыш, правильно лежит?» И облегченно выдыхают, если врач обнаруживает, что ребеночек располагается как надо. От 3 до 5 % – примерно столько случаев родов с тазовым предлежанием плода насчитывает статистика. И это – только доношенные до срока беременности. Цифры приличные. Любой будущей мамочке очень не хочется попасть в эту статистику. Чем опасно, когда малыш находится в утробе ножками «на выход»? Отчего ребенок вдруг решает усесться на пятую точку в мамином животике? И есть ли способы исправить предлежание? Попробуем разобраться.

Почему тазовое предлежание считается неблагоприятным фактором?

Дело в том, что у готового появиться на свет младенца головка является самой крупной частью тела. Если она проходит через родовые пути, то следом за ней легко протискивается тельце малыша. В противном случае естественные роды проходят заметно сложнее. Например, велика вероятность асфиксии плода, выпадения пуповины или вывиха ножки малыша.

Как выявляется тазовое предлежание?

Самой будущей маме сложно определить, как располагается внутри нее ребенок. Неправильное предлежание не сопровождается болевыми или другими симптомами. На ощупь мамочка сама также вряд ли поймет, где у малыша головка, а где ножки. Но акушер даже при наружном осмотре сможет сказать, правильно ли лежит плод. Доктор также выявит, какой из видов тазового предлежания имеет место. Встречаются разновидности: ягодичое (самое распространенное), ножное или смешанное. УЗИ даст более подробную информацию.

Когда начинать волноваться?

Не ранее 32-й недели. До этого времени малыш может крутиться и вертеться в утробе как ему вздумается, это не будет считаться диагнозом. Размеры ребенка до этого срока позволяют ему произвольно менять положение. С 32-й недели плод становится достаточно крупным и ему уже трудно переворачиваться. Но «трудно» не значит невозможно. Немало случаев, когда на последних неделях беременности предлежание успешно менялось на правильное. Но, к сожалению, незадолго до родов малыш может перевернуться обратно ножками вниз.

Группы наибольшего риска

Неправильное предлежание часто встречается при многоплодной беременности: один из малышей может располагаться вниз головкой, другой – вниз пяточками. Также тазовое предлежание часто является спутником таких диагнозов, как маловодие или многоводие. Оно нередко сопровождает некоторые пороки развития плода, например, гидроцефалию или анэцефалию. Могут сыграть роль патологии матки: миома, нарушение тонуса мускулатуры; а также предлежание плаценты. Последствия кесарева сечения при предыдущей беременности также могут оказать влияние на расположение плода.

Окончательно ребенок принимает положение к 36-й неделе беременности. До этого он может располагаться произвольно. Поэтому преждевременные роды часто оказываются осложнены тазовым предлежанием.

Упражнения для изменения предлежания

Предлежание можно изменить. Но ни в коем случае, узнав о таком дигнозе, не следует применять меры самостоятельно. Противопоказаниями к всевозможным методам стимуляции смены положения плода является, например, предлежание плаценты, а также рубцы на матке, гестоз.

Прежде всего, нужно проконсультироваться с врачом. Если нет противопоказаний, то примерно с 32-34-й недели доктор назначает примерно такую гимнастику:

повороты из положения лежа с одного бока на другой. Делается поворот, выжидается 7-10 минут, затем – поворот в обратную сторону. Выполняется на ровной и твердой поверхности, диван или кровать не подойдет.
поднятие поясницы. Для этого будущая мама, лежа на спине, кладет под поясницу подушку или валик с тем расчетом, чтобы таз оказался выше уровня плеч примерно на 30 – 40 см. Оставаться в таком положении необходимо до 15 минут.
поза «на четвереньках». Нужно встать на четвереньки, опираясь локтями. Голова должна быть ниже уровня таза. Оставаться в таком положении следует от 7 до 10 минут.

Эти и другие подобные упражнения выполняются 2-3 раза в день на пустой желудок. Часто такая гимнастика помогает достичь цели.

Наружный поворот

Есть еще один способ исправить предлежание. Он проводится в стационаре и называется «наружный поворот плода». Название говорит само за себя: поворот выполняется снаружи, через брюшную стенку. Его проводят после 36-й недели. Раньше велика вероятность, что ребенок после процедуры опять вернется в неправильное положение.

Во время выполнения поворота состояние матери и ребенка контролируется посредством УЗИ-аппаратуры. Женщине вводят препараты, предотвращающие сокращение матки, а также расслабляющие матку средства.

Из-за большого количества противопоказаний (в том числе обвитие пуповиной плода) этот метод применяется нечасто. Обычно его используют в тех случаях, когда нельзя делать кесарево сечение по тем или иным причинам.

Как проходят роды при тазовом предлежании?

Когда неправильно предлежание сохраняется на сроке 37 недель, врач дает будущей маме направление в родильный дом. И там принимается окончательное решение о способе появления малыша на свет.

Есть 2 варианта: естественные роды либо кесарево сечение. В 90 % случаях врачи настаивают на операции. Выбор делается, во-первых, в зависимости от вида тазового предлежания. Если оно ножное или смешанное, то это – однозначно показание к проведению кесарева сечения. Без операции не обойтись при предлежании плаценты или наличии рубца на матке. Учитываются особенности строения таза беременной: если он узкий, то это – повод к хирургическому вмешательству. Вес малыша также имеет значение. Если он составляет 3,5 килограмма и более, врачи, скорее всего, откажутся проводить естественные роды. Решающим фактором может стать и пол ребенка. Чтобы исключить вероятность травмы мошонки, мальчиков врачи предпочитают извлекать из утробы посредством операции.

Конечно, когда малыш располагается головкой вниз, больше вероятности, что роды пройдут без осложнений. Но главное – вовремя выявить патологию и принять меры. Поэтому не стоит пренебрегать визитами к врачу и посещением плановых УЗИ, особенно, когда до родов остается всего несколько недель.

Природой обусловлено, что внутриутробно ребёнок должен находиться в матке головкой вниз с согнутыми и приведёнными к телу конечностями – классическая «поза эмбриона». Именно такое положение является оптимальным для нормального протекания беременности и, что главное, родов. Головка первой проходит по родовому каналу, готовит его для прохождения всех остальных частей.

Но в силу определённых причин положение плода в матке может быть неправильным, что значительно повышает риск развития осложнений при беременности и в момент родов.

Головное предлежание

95% всех беременностей и родов протекает при нормальном положении ребёнка – головном. Название говорит само за себя – к входу в малый таз направлена головка. Это роды, которые протекают с наименьшим травматизмом. Существуют, конечно, разновидности головного предлежания, которые затрудняют процесс нормальных родов, повышают вероятность гибели ребёнка и процент травматизма, но встречаются они редко, поэтому их обсуждение пока опустим.

Как уже было сказано, тазовые предлежания составляют 3 — 6 % от всех беременностей. Плод при таком виде предлежания располагается головкой вверх, а проводной точкой во время родов служат ягодицы. Естественные роды при расположении плода ягодицами вниз возможны, но только при отсутствии противопоказаний со стороны мамы и малыша.

Поперечное и косое положение

Такое положение встречается редко, не более чем в 0,5% всех беременностей. Позвоночник малыша располагается почти или полностью перпендикулярно позвоночнику мамы (ось плода пересекает ось матки под прямым или косым углом).

Естественные роды при таком положении невозможны. До внедрения в практику операции кесарева сечения большинство беременностей с косым и поперечным положением заканчивалось гибелью ребёнка, а нередко, ребёнка и мамы.

Существуют, конечно, приёмы для исправления поперечного положения плода, но они крайне травматичны и малоэффективны, поэтому от них в последнее время просто отказались.

Чисто ягодичное , встречается более чем в 65% тазовых предлежаний. Малыш располагается в матке буквой «V» — к входу в таз мамы обращены только ягодицы ребёнка, головка и стопы находятся вверху.
Смешанное ягодичное. На него приходится около 20% всех беременностей с тазовым предлежанием. К входу в таз обращены стопы и ягодицы. Ножки полностью согнуты, малыш располагается в позе «на корточках».
Полное и неполное ножное (10 — 15%). Обе или одна ножка (соответственно) обращены к малому тазу. Степень сгибания-разгибания ножек в суставах индивидуальна. Чаще встречается неполное ножное предлежание.
Коленное. Встречается в 0,1 — 0,3% случаев.

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
недоношенность;
снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
многоплодная беременность;
наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
много- или маловодие;
патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 — 24 недели и только 3 — 5% при доношенной беременности.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика неправильного положения и предлежания для опытного специалиста не составляет труда.

Акушерские приёмы

Наружные приёмы пальпации живота (приёмы Леопольда) позволяют легко определить, в каком положении малыш находится. Исключение составляют случаи, когда повышен тонус матки, и имеются проблемы в области передней брюшной стенки, а также при многоплодной беременности и у женщин с ожирением.

Пальпация у дна матки позволяет нащупать плотную, округлую, легко смещаемую головку, над входом в малый таз прощупывается крупная мягковатая, несмещаемая тазовая часть или мелкие части — конечности.

Стетоскопом наиболее отчётливо сердцебиение плода прослушивается на уровне или чуть выше пупка.

Влагалищное исследование позволяет подтвердить диагноз, через своды влагалища гинеколог прощупывает крупную мягкую часть (чисто ягодичное) и/или мелкие части (смешанное ягодичное и ножное).

Инструментальные методы

Для подтверждения диагноза достаточно выполнения УЗИ исследования. С его помощью удаётся не только определить размеры плода и предлежание, но также вид предлежания, степень сгибания-разгибания головки, позицию конечностей, наличие обвития пуповины, её узлов. В сложных ситуациях для определения предлежания, его вида, позиции плода, степени сгибания-разгибания головки и размеров таза могут прибегать к компьютерной томографии, МРТ или рентгенопельвиометрии.

Течение беременности у женщин с тазовым предлежанием

Факторы, которые приводят к формированию тазового предлежания, также повышают риск развития осложнений как при беременности, так и во время развития родовой деятельности.

Осложнения, возникающие до 20-й недели:

угроза прерывания;
ранний гестоз.

Осложнения, возникающие после 20-й недели беременности:

угроза прерывания;
преждевременные роды;
обвитие пуповины;
маловодие;
гестоз с различным сочетанием симптомов и разной степени тяжести;
в три раза увеличивается риск отслойки плаценты;
в семь раз чаще обнаруживается предлежание плаценты.

Ведение беременности при тазовом предлежании

Если тазовое предлежание обнаружено до 28 недель, никаких особых мероприятий не требуется, осуществляется только динамическое наблюдение . У 70% повторнобеременных женщин малыш переворачивается самостоятельно , у первобеременных это происходит в 30% случаев. Тазовое предлежание, сохранившееся после 29 недели, требует уже более пристального внимания.

Постоянное ношение бандажа до 30 недель у беременных с тазовым предлежанием нежелательно, так как он фиксирует ребёнка, мешая ему свободно совершать движения. После 30 недель, если нет угрозы прерывания беременности, от бандажа вообще лучше отказаться.

При отсутствии противопоказаний в сроке 32 — 37 недель женщине рекомендуют выполнять комплекс гимнастических процедур по методике Диканя И. Ф. или по методике Шулешовой А. Е. и Грищенко И. И.

В сроке 34 — 37 недель в условиях стационара может быть выполнен профилактический наружный поворот плода на головку. Несмотря на относительно высокую эффективность процедуры (до 65%), в последнее время она практически не выполняется, т.к. существует риск развития тяжёлых осложнений:

начало родовой деятельности при недоношенной беременности;
травмы, кислородное голодание и гибель плода;
разрыв матки;
отслойка плаценты, кровотечения.

Помимо возможных осложнений, этот метод имеет целый ряд противопоказаний:

оперированная матка и аномалии её развития;
бесплодие и невынашивание в анамнезе, наступление беременности при использовании ВРТ;
узкий таз;
аномалии расположения плаценты и патология околоплодных вод;
тяжёлые соматические заболевания.

Учитывая количество противопоказаний и возможные осложнения, а также имея в наличии такую альтернативу, как кесарево сечение, следует не один раз подумать, прежде чем согласиться на данную процедуру.

Гимнастические упражнения по вышеупомянутым методикам имеют достаточно высокую эффективность (до 75% по некоторым источникам), но, как и наружный поворот, имеют ряд противопоказаний. А это значит, что их можно выполнять только после согласования с лечащим доктором и желательно под присмотром опытного инструктора лечебной физкультуры.

Состояния, при которых корригирующая гимнастика запрещена:

оперированная матка, а также опухоли и аномалии матки, влагалища, костей таза;
наличие кровянистых выделений из половых путей;
любое проявление гестоза;
угроза прерывания беременности;
экстрагенитальные заболевания мамы (особенно заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Приведём здесь методику Диканя как наиболее простую, и не требующую особых физических усилий. Заключается она в следующем – женщина, лёжа на кушетке, каждые 10 минут изменяет положение тела, выполняет повороты (с бока на бок). Выполняется в течение недели три раза в день. Продолжительность одного подхода – 30 — 40 минут.

Роды. К чему готовиться?

Независимо от того, какой метод родоразрешения выбран, беременная с тазовым предлежанием плода направляется в стационар планово в сроке после 38 недель без признаков родовой деятельности.

Естественные роды

Существует ряд условий, сочетание которых позволяет специалистам сделать выбор в пользу естественного родоразрешения при тазовом предлежании:

беременность доношенная;
размеры таза соответствуют размерам плода (клинически нормальный таз);
шейка матки зрелая.

При выборе в пользу естественных родов женщина будет находиться под наблюдением специалистов до начала родовой деятельности, что позволит избежать таких грозных состояний, которые развиваются при стремительном излитии околоплодных вод (что часто встречается при тазовых предлежаниях), как выпадение частей плода и петель пуповины.

При головном предлежании после вскрытия плодного пузыря изливается небольшое количество вод (передние воды), после чего головка опускается ниже, окаймлённая со всех сторон мягкими тканями родовых путей, и перекрывает дальнейшее излитие вод. Окончательное их излитие происходит вслед за рождение малыша (задние воды).

При тазовом предлежании деления околоплодных вод на передние и задние нет, т.к., если представить это просто, мягкие ткани родового канала не могут плотно охватить ягодицы и ножки ввиду их неудобной для этого формы. Это значит, что при вскрытии плодных оболочек вся имеющаяся жидкость устремляется наружу одномоментно, увлекая с собой пуповину и даже конечности.

Учитывая все вышесказанное, при тазовом предлежании целесообразнее выполнять в условиях стационара амниотомию, когда после прокола плодных оболочек доктор, не извлекая руку, выпускает воды медленно, препятствуя развитию ненужных ситуаций.

Негативные последствия таковы:

после быстрого излития околоплодных вод возможно выпадение петель пуповины, которое встречается, по статистике в 5 раз чаще, чем при головном предлежании;
после 36-й недели гестации при тазовом предлежании процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод выше, чем в те же сроки при головном предлежании (25% и 15% соответственно);
удлинение первого и второго периода родов по причине развития первичной слабости родовой деятельности;
нарушение микроциркуляции в сосудах матки и плаценты;
сдавление пуповины при прохождении через родовые пути головки плода и развитие тяжёлой гипоксии со всеми вытекающими последствиями;
травмирование в родах плода;
травмы мягких тканей половых органов у мамы;
гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании сложен и зависит от вида предлежания и степени сгибания-разгибания головки. Весь процесс требует максимальной внимательности от медицинских работников. Поскольку тазовый конец меньше головного, во время родов могут возникнуть определённые осложнения. Работа акушеров направлена на их предупреждение.

Одна из основных задач – не допустить стремительного рождения нижних конечностей и ягодиц, чтобы родовой канал смог подготовиться к рождению более крупной головки. При быстром рождении малыша до пояса возможно запрокидывание ручек кверху, что также осложнит дальнейший процесс рождения.

Поэтому до определённого момента ребёнка «придерживают», направляют, а после рождения нижней части применяют особые приёмы для низведения ручек и рождения головки. Как только рождается нижняя часть, процесс максимально ускоряется, т.к. возникает большой риск сдавления пуповины между головкой плода и костями таза мамы и гибели в результате гипоксии.

При поступлении в стационар для кесарева сечения плановая госпитализация нужна для подготовки беременной к операции, коррекции имеющихся патологических состояний, стабилизации хронических заболеваний, беседы с анестезиологом и выбора метода анестезии.

Показания к оперативному родоразрешению у первородящих: