Термин «резус-фактор» применяется к одной из 36 систем групп крови. Это белок липопротеид на поверхности эритроцитов. Если он присутствует на оболочках красных телец, то человек резус-положителен, если нет – резус-отрицателен. Когда резус-факторы беременной и плода не совпадают, развивается гемолиз, ведущий к серьезным осложнениям.

Какую роль играет резус-фактор при беременности

Само по себе наличие резус-фактора Rh никак не влияет на здоровье человека, в том числе и беременных женщин. Это лишь одно из иммунологических свойств крови.

При положительном резус-факторе она считается более сильной. Отрицательный имеют всего 15% всех людей. У эмбриона резус-фактор появляется на раннем сроке беременности. Уже на 8 неделе в анализах крови матери определяется небольшое количество эритроцитов плода. Резус-фактор родителей при беременности важен для прогнозирования дальнейшего развития ребенка:

• Если родители имеют одинаковый резус-фактор, то зачатие и развитие малыша будет проходить благоприятно.
• Когда резус-факторы женщины и мужчины разные, может развиться резус-конфликт. Если плод унаследует Rh от отца, то у них с матерью будет несовместимость. Это очень опасно для ребенка. Выкидыш может произойти на любом сроке беременности.

Механизм возникновения резус-конфликта

В случае резус-конфликта при контакте эритроциты плода и женщины слипаются, что и приводит к осложнениям. Стоит отметить, что резус-положительная кровь переносит это легче. По этой причине у женщины с Rh+ при беременности плодом с Rh– резус-конфликт не возникает. Кровь матери не реагирует на резус ребенка, поэтому защитные антитела не образуются.

Опасное состояние – отрицательный резус-фактор у женщины при беременности резус-положительным плодом. Это наблюдается, когда малыш унаследовал Rh от отца с Rh+.

В таком случае происходят следующие процессы:

1. Встреча крови матери и плода происходит в пространстве между плацентой и маткой.
2. Там осуществляется обмен: к малышу поступают питательные вещества и кислород, к матери – продукты его жизнедеятельности.
3. На фоне этого часть положительных эритроцитов плода попадают в кровь беременной, а ее отрицательные красные клетки – в кровь ребенка.
4. Тем же образом к малышу проникают и антитела, которые вырабатываются в ответ на генетически чужой материал – эритроциты плода.

Вне зависимости от того, какой раз женщина беременна, попадание положительных эритроцитов плода в кровь матери с отрицательным резусом происходит еще в нескольких ситуациях. Основные случаи:

• Беременность, которая сопровождается гестозом, угрозой выкидыша или тяжелыми болезнями женщины.
• Преждевременная отслойка плаценты или ее ручное отделение.
• Родоразрешение путем кесарева сечения.
• Кордоцентез, биопсия хориона, амниоцентез – исследования, которые проводятся в процессе беременности.
• Переливание матери резус-положительно крови.
• Выкидыш, искусственный аборт или операция при внематочной беременности.

Как определить резус-фактор у ребенка

Семьям с отрицательным резусом беспокоиться не стоит, хотя такое встречается редко. Всего 3% мужчин имеют Rh-. По законам генетики наследование происходит от отца или матери. Принципы передачи Rh:

Симптомы­

Если никаких сопутствующих заболеваний нет, то самочувствие женщины даже при резус-конфликте никак не меняется. Внешне обнаружить это отклонение нельзя. Для выявления патологии используются следующие исследования:

Последствия

Во время первой беременности вероятность резус-конфликта практически исключена. Это объясняется тем, что вырабатываемые иммуноглобулины IgM имеют большие размеры, из-за чего не могут проникнуть через плаценту и попасть в кровь плода.

При последующих беременностях количество таких антител увеличивается. Кроме того, уменьшается их размер, из-за чего вероятность резус-конфликта повышается. Если плод не погиб на 20–30 неделе, то после рождения развиваются следующие осложнения:

• гемолитическая болезнь новорожденных;
• вялость мышц;
• срыгивание;
• трудности при кормлении;
• детский церебральный паралич;
• увеличение живота;
• бледность или желтушность кожи, каймы губ, конъюнктивы глаз;
• постоянный пронзительный плач, беспокойство;
• опистотонус – выгибание дугой со спазмами мышц рук.

Методы лечения

Резус конфликтная беременность требует особого внимания со стороны врачей. Если в крови женщины были обнаружены антирезус-антитела или специалисты установили признаки гемолитической болезни у ребенка, проводится неспецифическое лечение. Схема терапии в таком случае:

Метод лечения	Описание
Медикаментозное лечение	инъекции аскорбиновой кислоты с раствором 40% глюкозы; витамины группы В.
Физиотерапия	кислородотерапия; сеансы УФ-облучения.
	В рацион обязательно вводят недожаренную печень или печеночные экстракты.
Диатермия околопочечной области	Это метод физического лечения, при котором указанную область прогревают при помощи токов высокой частоты. Процедура назначается при высоком риске самопроизвольного выкидыша.
Досрочные роды	Показаны при неэффективности предыдущих методов. Проводятся двумя способами:

Резус-конфликт при беременности: что делать женщине с отрицательным резус-фактором, чтобы избежать последствий

Резус-конфликт при беременности возникает в результате несовместимости крови по системе Rh (резус). По статистике этот вид несовместимости встречается у 13% семейных пар, но иммунизация во время беременности наступает у 1 из 10-25 женщин.

Беременность женщины с отрицательным резус-фактором , у которой плод имеет положительный резус-фактор, приводит к выработке антител иммунной системой матери к эритроцитам ребенка.

В результате этого эритроциты плода «склеиваются» и разрушаются. Это гуморальный иммунный ответ на присутствие чужеродного для материнского организма белка резус-фактора.

• Резус-фактор – что это такое
• Вероятность развития резус-конфликта при беременности: таблица
• Причины
  • Фето-материнская трансфузия
• Резус-конфликт при беременности: механизм возникновения
• Последствия для ребенка
• Риски
• Диагностика, симптомы и признаки резус-конфликта при беременности
• Лечение
  • Плазмаферез при резус-конфликтной беременности
  • Кордоцентез
• Иммуноглобулин при отрицательном резусе
• Может ли поменяться резус фактор во время беременности?

Что такое резус-фактор

Чтобы понять, что такое резус-конфликт при беременности, нужно подробнее остановиться на таком понятии, как резус-фактор.

Rh (+) — это особый белок – агглютиноген – вещество, способное склеивать эритроциты и повреждать их при встрече с незнакомым иммунным агентом.

Впервые резус-фактор был открыт в 1940 году. Существует около 50 разновидностей антигенов системы Резус. Самым мутагенным доминантным является антиген D, который содержится в крови у 85% людей.

Антиген C содержится у 70% людей, и антиген E, имеется у 30 % людей на планете. Присутствие любого из этих белков на мембране эритроцитов делает его резус положительным Rh (+), отсутствие – резус отрицательным Rh (-).

Присутствие агглютиногена D имеет этническую принадлежность:

• у людей славянской национальности 13% резус-отрицательных людей;
• среди азиатов 8%;
• у людей негроидной расы практически не встречается людей с резус-отрицательным фактором крови.

В последнее время все чаще встречаются женщины с отрицательным резус- фактором крови, по данным литературы это связано со смешанными браками. Следовательно, частота резус-конфликта во время беременности в популяции увеличивается.

Наследование антигена системы D

Типы наследования любых признаков делятся на гомозиготный и гетерозиготный. Например:

1. DD – гомозиготный;
2. Dd – гетерозиготный;
3. dd – гомозиготный.

Где D- доминантный ген, а d – рецессивный.

Резус-конфликт при беременности – таблица

Если мать резус положительная, отец резус отрицательный, то один из троих детей будет у них рождаться резус-отрицательным при гетерозиготном типе наследования.

Если оба родителя резус-отрицательные, то дети у них в 100% будут иметь отрицательный резус-фактор.

Таблица 1. Резус-конфликт при беременности

Мужчина	Женщина	Ребенок		Вероятность резус-конфликта при беременности
+	+	75% (+)	25% (-)	Нет
+	—	50% (+)	50% (-)	50%
—	+	50% (+)	50% (-)	Нет
—	—	100% (-)		Нет

Причины

Причиной резус-конфликта при беременности является:

• переливание несовместимой крови по системе AB0 – встречается крайне редко;
• фето-материнская трансфузия.

Что такое фето-материнская трансфузия?

В норме при любой беременности (физиологической или патологической) в кровоток матери поступает небольшое количество клеток крови плода.

Отрицательный резус-фактор при беременности у женщины определенно несет опасность для малыша с положительным резус-фактором. Резус-конфликт развивается, также как и любая иммунологическая реакция. При этом, первая беременность может протекать без осложнений, но последующие (вторые и третьи) приводят к резус-конфликту и выраженным симптомам гемолитической болезни плода и новорожденного.

Механизм иммунизации (развития резус конфликта)

Резус-отрицательная мама и резус-положительный плод обменивается клетками крови, иммунная система матери воспринимает эритроциты малыша как чужеродные белки и начинает вырабатывать против него антитела. Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровоток матери 35-50 мл эритроцитов плода.

Объем крови, которая поступает из кровотока малыша к маме, увеличивается при акушерских инвазивных процедурах, кесаревом сечении, родах, и других акушерских манипуляциях.

Первый иммунный ответ начинается с появления иммуноглобулинов M – это большие молекулы пентаграммы (полимеры), которые с трудом проникают через плацентарный барьер и не разрушают эритроциты плода, тем самым не могут причинить ему вред. Поэтому первая беременность чаще всего протекает без последствий.

Вторичная фетоплацентарная трансфузия влечет за собой последствия для ребенка. Она возникает при повторной (второй, третьей, четвертой) беременности.

В организме беременной работает клеточная память и вследствие повторного контакта с белком резус-фактор вырабатываются защитные антитела – иммуноглобулины G — развивается резус конфликт. Молекулы иммуноглобулина G – мелкие мономеры, способные проникать через плацентарный барьер и вызывать гемолиз – разрушение эритроцитов плода и новорожденного.

Что способствует развитию резус-сенсибилизации?

Первая беременность у резус-отрицательной матери с резус-положительным плодом в большинстве случаев завершается благополучно и завершается рождением плода. Любая последующая беременность, независимо от исхода (выкидыш на ранних сроках, аборт, самопроизвольное прерывание) у резус-отрицательной женщины становится импульсом к развитию вторичного иммунного ответа и появлением иммуноглобулинов, разрушающих эритроциты малыша внутриутробно.

Причиной резус-конфликта во время беременности у резус-отрицательной мамы могут быть:

• В первом триместре:
  • медицинский аборт (хирургический или медикаментозный), при условии, что эти осложнения возникли на сроке 7-8 недель.

При принятии на учет в медицинское учреждение по беременности женщину обязательно направят на анализ крови для определения группы и наличия резус-фактора.

То же самое попросят сделать и будущего папу. Информация об отцовском резусе крови особенно важна, если будущая мамочка одна из тех 15% населения нашей страны, которые имеют резус-отрицательный фактор крови – Ph (-).

Если кровь мужчины имеет противоположный значок Ph(+), то высока вероятность того, что вынашиваемый малыш, унаследовав отцовскую резус-принадлежность, станет мишенью для атаки материнской иммунной системы. Называется это резус-конфликтом и это вовсе не безобидная ситуация.

Резус это система из множества протеинов крови, однако, определяя резус-фактор, как правило, говорят о наличии или отсутствии в кровяных тельцах наиболее выраженного иммуногена D.

Именно он, находясь в составе Ph(+) эритроцитов и, при каких-то обстоятельствах, попадая в кровоток человека, кровяные тельца которого не обладают резусом, способен вызывать иммунный ответ (изомуннизацию) в его организме – выработку антител, разрушающих «чужеродные» эритроциты – резус-конфликт.

Вероятность резус-конфликта при беременности существует тогда (и только тогда!), когда будущая родительница, не имеющая резуса, вынашивает плод с позитивным резус-фактором, при этом, клетки плодовой крови проникли в её кровоток, вызвав иммунную реакцию ее организма.

Особенно серьезна будет реакция материнской иммунной системы, если чувствительность к эритроцитарным антигенам Ph-положительной крови была приобретена ранее.

Резус-фактор так же, как и группа крови является генетической особенностью человека и передается по наследству (см. Таблицу ниже).

Таблица 1. Наследования резус-фактора плодом и вероятность развития резус-конфликта во время беременности

А потому, спланировать резус-фактор плода невозможно, однако можно попытаться его спрогнозировать, учитывая резусы родителей и принимая во внимание, что доминантным является Ph(+).

При нормально протекающей беременности смешению кровяных тельцов эмбириона с материнскими надежно противостоит плацентарный барьер.

Но, даже, в случае первичного попадания в кровоток мамочки клеток плодовой крови, антирезусные иммуноглобулины, которые способны преодолеть плаценту, начинают определяться в крови будущей мамочки лишь спустя недели, а то и месяцы после этого. Так как естественное снижение иммунитета после зачатия тормозит скорость выработки антител на раздражитель.

Поэтому, риск возникновения резус-конфликта при первой беременности незначителен, но возрастает с каждой последующей, т. е., после каждых родов, либо прерывания беременности, если не были приняты соответствующие медицинские меры.

Резус-конфликт при второй и последующих беременностях

Для прогнозирования риска возникновения неприятностей во время повторной беременности Ph(-) женщины с её Ph(+) плодом основное значение имеет то, насколько благополучной оказалась первая беременность на фоне резус-несовместимости мамы и ее крохи:

• низкая вероятность развития конфликта (1,5 – 2%): если во время первой беременности выброса материнских антител к резусу плода не произошло, а по ее окончании (родоразрешении или ином методе прерывания) женщине вовремя был введен специфический антирезусный иммуноглобулин;
• высокая вероятность развития конфликта (10 – 15 %): в период первой беременности (родов) произошла сенсибилизация будущей мамочки к резусу плода, даже если плод при этом не пострадал.

Тогда, при повторном зачатии ребенка с противоположным резус-фактором, иммунная система матери мобилизует уже готовые анти-Dантитела (в т. ч., опасные для плода) для массивной атаки эритроцитов эмбриона, а также активно вырабатывает новые.

Поэтому, кровь на определение титров антител к антигенам D при повторном зачатии анализируют уже с 8-ой недели беременности, когда начинает формироваться кровеносная система плода.

Как развивается резус-конфликт

При уже имеющейся сенсибилизации к антигенам эритроцитов позитивной крови со стороны резус-отрицательной мамы, даже мизерного объема антигеносодержащих эритроцитов эмбриона (0,1 мл), попавших в материнский кровоток, достаточно для провоцирования резус-конфликта.

Иммунитет матери начинает мощную выработку иммуноглобулинов разного характера, в т. ч., способных проникать сквозь сосуды плаценты, вызывать гемагглютинацию (слипание и осаждение эритроцитов) и массивный гемолиз (разрушение) плодовых кровяных телец.

Распад их сопровождается образованием в крови крохи токсичных составляющих в количестве, нейтрализовать которые его незрелый организм не в состоянии.

Губительный процесс гемолиза продолжается даже после появления малыша на свет.

Совокупность нарушений в развитии малыша из-за возникновения резус-конфликта называют гемолитической болезнью плода и новорожденного и, в худшем случае, исход ее может быть летальным для ребенка.

Причины

Появление до настоящей беременности в крови женщины титров антирезусных клеток, готовых атаковать чужеродный для ее организма протеин, может случиться по разным причинам:

• прерывание предшествующей беременности, в том числе (самопроизвольное или искусственное), особенно, на поздних сроках (после 20 недель);
• , связанные с ;
• переливания Ph(+) крови;
• инвазивные процедуры, особенно, затрагивающие плаценту;
• заболевания, вследствие которых произошло повреждение плаценты и т. п.

если после вышеуказанных событий женщине не ввели анти-D иммуноглобулин, быстро устраняющий агрессоры-антигены, попавшие в материнский организм до мобилизации ее иммунной системы.

Чем опасна несовместимость матери и будущего ребенка по резусу?

Главная опасность несовместимости крови будущей мамы и ее малыша по резусу при беременности – риск гемолитической болезни плода и новорожденного.

Атакованные антирезусными иммуноглобулинами материнского организма эритроциты плода, скоропостижно разрушаются, у плода начинается анемия.

При этом высвобождается большое количество , переработка которого приводит к образованию токсичного билирубина.

Незрелая печень плода не справляется с его нейтрализацией, а потому, мозг и центральная нервная система крохи оказываются отравленными.

Кроме того, органы плода стараются поддержать уровень здоровых эритроцитов в собственной кровеносной системе, усиленно вырабатывая новые. Это становится причиной гипертрофии печени и селезенки малыша, однако наступает момент, когда они не справляются, и плод начинает страдать от , нарушаются функции его органов, утолщается плацента и т. д.

На тяжесть последствий резус-конфликта для ребенка влияет активность выработки антирезусных иммуноглобулинов организмом матери, то, на каком сроке произошла изоиммунизация и приспособительные способности плода:

• Гемолитическая анемия новорожденного, проявляется в первые 1 – 2 дня после его рождения бледностью кожи, увеличенными в размерах печенью и селезенкой.

Не представляет серьезной опасности для жизни новорожденного при соответствующей поддержке неонатологов.

• Желтушная форма обнаруживается в течение нескольких часов после появления больного ребенка на свет.

Проявляется желтизной кожи, увеличением размеров органов плода, быстрым приростом билирубина в крови. Без принятия соответствующих медицинских мер быстро приводит к тяжелой форме билирубиновой интоксикации, поражению ЦНС и гибели ребенка.

• Отечная форма гемолитической болезни (врожденная водянка), развивающаяся из-за длительного активного воздействия антител материнского организма на плод, может привести к смерти малыша до его рождения, либо вскоре после появления на свет.

При всей опасности резус-конфликта для плода, женщина, вынашивающая его, может никак не страдать от проявлений несовместимости крови.

В редких случаях, при тяжелых формах ГБ плода, беременная женщина может ощущать признаки ухудшения самочувствия, напоминающие .

Как проявляется резус-конфликт: сдаем анализ крови на антитела чтобы избежать последствий

Определение признаков резус-конфликта при беременности через состояние женщины крайне затруднительно, так как последствия его развития, в основном, влияют на состояние плода.

Поэтому, для женщин, находящихся в группе риска, предусмотрены дополнительные процедуры, в период вынашивания, направленные на выявление симптомов развития резус-конфликта:

• регулярный анализ крови для мониторинга выработки и прироста количества (титров) антител к антигенам резус-позитивной крови.

При первой беременности, если нет вероятности ранее приобретенной сенсибилизации материнского организма к иммуногену D, наблюдение начинают с 18 – 20-ой недели беременности.

При этом:

• Если титров антител в крови матери не обнаружено до 28-ой недели, то на этом сроке ей предлагают введение антирезусного иммуноглобулина, чтобы более не беспокоиться о развитии последствий резус-несовместимости до самого окончания беременности.
• Если титры антител в крови матери присутствуют, но не превышают нормы (1:4), то их прирост отслеживают раз в месяц до 32-ой недели, далее дважды в месяц до 35-ой недели, потом – еженедельно до родов.
• Если норма титров антител в крови женщины превышена, то это может быть признаком развития резус-конфликта крови матери и плода. В этом случае, мониторинг состава крови ей проводят чаще, по показаниям, а во второй половине беременности женщину направляют в стационар для наблюдения.

Уровень иммуноглобулинов в крови будущей мамы еще не показатель степени развития резус-конфликта, но выявление любого количества антител в крови матери является показанием регулярного УЗ-контроля состояния плода, для определения у него признаков гемолитической болезни (ГБ), как следствия резус-конфликта.

Поэтому, не реже, чем каждые 1,5 – 2 месяца проводят дополнительное к скринингам:

• , в ходе которых определяют:
• размеры печени, сердца и селезенки плода. Их увеличение может являться последствиями гемолиза эритроцитов;
• наличие отеков у плода, как симптомов развития водянки;
• особенности его позиции: поза «Будды» (разведенные согнутые в коленках ножки при выпирающем животике) является характерной при гемолитической болезни;
• , как маркера ухудшения состояния плода.

Дополняют картину внутриутробного состояния плода исследования, свидетельствующие о возможном страдании плода из-за гипоксии:

• , проводимая для оценки качества кровотока в маточно-плацентарно-плодовой системе;
• – для анализа ЧСС плода.

В случае совокупного обнаружения неблагоприятных симптомов развития резус-конфликта как со стороны будущей матери, так и у плода, проводят тщательное обследование малыша для определения его состояния и диагностики гемолитической болезни.

Диагностика

Симптомы развития гемолитической болезни вследствие разрушения эритроцитов плода антителами матери, выявленные при УЗИ, являются показаниями для проведения инвазивных обследований.

Процедура проводится при уровне в материнской крови титров антител 1:16. Амниоцентез представляет собой инвазивное исследование, связанное с проколом плодного пузыря с целью забора околоплодных вод на анализ.

Для диагностики резус-конфликта в водах определяют наличие материнских антител и плотность билирубина в относительных единицах: показатель выше 0,16 говорит о развитии ГБ плода; 0,35 – 0,7 – о тяжелой степени болезни, еще выше – о возможной гибели плода в утробе.

Забор амниотической жидкости, для указанных целей, проводят на сроке не менее 33 недели периода вынашивания и, если необходимо, повторяют через некоторое время ;

Проводится при уровне в материнской крови титров антител 1:32. Это пункция сосудов пуповины плода для забора на анализ образца крови. Плодовая кровь является более информативным, чем амниотическая жидкость, материалом, позволяющим точно диагностировать ГБ плода и ее степень.

При необходимости, метод кордоцентеза используют для внутриутробного лечения гемолитической болезни плода.

Разумеется, инвазивные процедуры сопряжены с некоторым риском развития неблагоприятных последствий для матери и плода, однако эта опасность несопоставима с последствиями от неполучения необходимой информации, при имеющихся медицинских показаниях.

Основные способы лечения: что делать?

Диагностирование резус-конфликта во время беременности, в зависимости от срока беременности и от степени страданий плода, требует соответствующего врачебного решения, касательно судьбы беременности:

• досрочного родоразрешения путем операции «кесарево сечение» или через естественные роды: при диагностированном резус-конфликте показано всем пациенткам после 36-ой недели беременности.

При тяжелом состоянии плода или стремительном развитии ГБ плода, кесарево сечение могут провести уже после 30-ой недели.

• пролонгирования беременности – если возраст плода слишком мал – с применением мер для стабилизации и улучшения внутриутробного состояния плода:
• вливания в кровоток плода «отмытых» эритроцитов с помощью кордоцентеза, для борьбы с анемией;
• введения препаратов, улучшающих кровоснабжение плаценты и плода: « », «Актовегин»;
• проведение процедур для женщины, направленных на снижение выработки антител в ее крови и т.п.

Всем резус-сенсибилизированным будущим роженицам для наблюдения течения своей беременности и родов лучше выбрать специализированное по этой проблеме мед. учреждение с перинатальным центром.

Роды при резус-конфликте

Выбор метода родоразрешения, если в течение беременности диагностирован резус-конфликт происходит в интересах будущего ребенка и зависит от наличия и тяжести ГБ плода, от срока беременности, динамики прироста титров иммуногенных антител в крови матери, готовности шейки матки женщины к родам.

Способы родоразрешения могут следующими:

• Плановое «кесарево сечение» – показано при развитии у плода ГБ, особенно, в средней и тяжелой формах.

Как правило, его проводят при преждевременных родах, по показаниям со стороны плода, после профилактики дистресс-синдрома, если это необходимо. При этом рекомендовано использовать методику извлечения плода в плодном пузыре.

• Экстренное кесарево сечение может потребоваться, если резус-конфликтная беременность осложняется кровотечением, например, при повреждении артерий пуповины во время кордоцентеза, при резком ухудшении состояния плода.
• Роды через родовые пути – проводят при доношенной беременности (на сроке 37- 38 недель).

Если вынашивание протекает без осложнений, титры антител находятся в пределах нормы, а плод не испытывает страданий (легкая форма ГБ). Чаще всего, роды стимулируют с помощью искусственного разрыва оболочек плодного пузыря (амниотомии), с учетом того, что ГБ плода часто становится причиной многоводия.

Во время естественных родов при резус-конфликтной беременности следует быть готовыми к возможным осложнениям состояния плода, в этом случае экстренно проводят кесарево сечение.

Рождение малыша с гемолитической болезнью, особенно, недоношенного, должна принимать команда неонатологов, опытная в вопросах выхаживания таких детей.

Профилактика

Все женщины детородного возраста с отрицательным резусом крови должны озаботиться вопросами профилактики резус-конфликта при планировании беременности, а именно:

• избегать беременности от партнеров с несовместимым резус-фактором крови;

а если это невозможно, то:

• своевременно информировать медицинский персонал о своей резус-принадлежности;
• самостоятельно проконтролировать, чтобы по окончании предыдущей беременности, независимо от исхода, ей, как можно скорее и не позднее, чем через 72 часа, обязательно сделали укол антирезусного иммуноглобулина.

Эти меры необходимы для профилактики сенсибилизации будущей мамы к антигенам резус-положительного плода еще до зачатия.

Профилактика резус-сенсибилизации беременной женщины и резус-конфликта в период текущей беременности может включать в себя меры:

• введение антирезусного иммуноглобулина на 29-ой неделе периода вынашивания, при условии, что ранее антитела в крови матери обнаружены не были;
• введение антирезусного иммуноглобулина после инвазивных процедур с проникновением в плодный пузырь, а также при кровотечениях во время беременности.

Профилактика резус-конфликта является основным методом предотвращения губительных последствий этой патологии при беременности, так как способов борьбы с синтезом материнских антител при возникновении резус-конфликта, еще не выработано, так же, как и способов избавить плод от их атаки.

Однако современный уровень медицины позволяет предупредить осложнение беременности резус-конфликтом, вовремя диагностировать его, обнаружить реакцию плода и принять медицинские меры, для облегчения его последствий. А это уже немало.

Считается, что отрицательный резус-фактор имеет не более 15% европейской популяции, то есть примерно у каждой десятой будущей матери – Rh-.

У басков Испании распространенность Rh крови отрицательного типа достигает 35%; у африканцев – 4%; у жителей Ближней Азии – 2-4%; у населения Южно-восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона – менее 1%.

По официальным данным, в США Ph- определен у 16-17% белых, 7-8% афроамериканцев, 2-3% американских индейцев. При этом, как утверждают эксперты American Pregnancy Association, резус-несовместимые беременности, приводящие к изоиммунизации (аллоиммунизации) и резус-конфликту, составляют почти 20% всех гестаций в стране. В 13-ти браках из ста дети рождены матерями с Rh- от отцов с Rh+; один из тысячи младенцев появляется на свет с фетальной гемолитической болезнью.

В Европе под угрозой резус-несовместимости находятся примерно 13% новорожденных и половина из них имеют осложнения, но при профилактическом лечении это число не превышает 1%.

Причины резус-конфликта

Условия возникновения резус-несовместимости матери и плода, то есть причины резус-конфликта при беременности, связаны с тем, что у беременной женщины резус крови отрицательный (Rh-), а у будущего ребенка он, как у отца, положительный (Rh+).

Хотя большинство населения имеет Rh+, в крови части людей этот обладающий высокой степенью иммуногенности агглютиноген D (кластер дифференцировки CD240D) просто отсутствует. Это рецессивный признак, который наследуется с d-аллелем гена RHD, кодирующего трансмембранный белок эритроцитов RhD.

Наличие D-антигена в крови будущего ребенка и обусловливает несовместимость плода и матери – резус-конфликт. Наследование резус-фактора крови ребенком и вероятность резус-конфликта более наглядно представлены в таблице:

Фактор крови Rh – один из важнейших для группы крови ABO и имеет первостепенное значение не только в акушерстве. Может возникать резус-конфликт при переливании крови: когда пациенту с Rh- переливают донорскую кровь с Rh+. Это приводит к выработке антител к антигенам эритроцитов и формирует повышенную реактивность гуморального иммунитета (сенсибилизацию), которая при последующей трансфузии плазмы крови провоцирует агглютинацию эритроцитов и чревата гемотрансфузионным шоком.

Кроме того, несовместимость может возникнуть как конфликт по группе крови ABО. Эта система антигенов эритроцитов учитывает наличие антител, которые представляют собой эндогенные аллоагглютинины: G-глобулиновые антигены А (α-агглютинин) или В (β-агглютинин). Они могут продуцироваться во время любой беременности, в том числе и при первой. В отличие от образования Rh-антител при резус-конфликте им не нужен стимул второй конфликтной беременности, то есть фактор сенсибилизации организма.

Данная таблица по группам крови АВО дает представление о наследовании группы крови ребенком и о сочетаниях групп крови матери и отца, которые становятся причиной несовместимости матери и плода. Напомним, что нулевая группа крови (0) соответствует традиционной I группе, А – II, В – III и АВ – IV.

Группа крови матери	Группа крови отца	Группа крови ребенка	Вероятность конфликта
			отсутствует
			отсутствует
			отсутствует
			отсутствует
			не более 50%
			отсутствует
		0, А, В или АВ	не более 50%
		А, В или АВ	отсутствует
			не более 50%
		0, А, В или АВ	не более 50%
			отсутствует
		0, В или АВ	отсутствует
		А, В или АВ	не более 50%
		А, В или АВ	не более 50%
		А, В или АВ	отсутствует

При этом, как выяснилось, до 30% пациентов с отрицательным Rh не проявляют никаких признаков изосерологической несовместимости, даже когда в их кровоток попадает значительный объем резус-положительной крови.

Риск Rh-сенсибилизации после первой беременности понижает одновременная несовместимость по группе крови ABO (почти на 5%), что, как предполагают гематологи, может быть результатом быстрой утилизации несовместимых эритроцитов и последующего ослабления общего воздействия на D-антиген.

Факторы риска

Кроме собственно отрицательного резус-фактора крови матери и положительного Rh крови плода, а также ее нулевой группы крови и группах крови А или В у отца ребенка, акушеры-гинекологи называют такие факторы риска развития сенсибилизации и последующего возникновения резус-конфликта, как предшествовавшие выкидыши, эктопическая (внематочная) или замершая беременность; развивается резус-конфликт после аборта, после отслоения плаценты; резус-конфликт после родов, а также после родоразрешения кесаревым сечением; после инвазивных пренатальных диагностических процедур (пункции плодного пузыря и заборе околоплодных вод для исследования и др.).

Значителен риск Rh-конфликта при наличии в анамнезе беременной переливания плазмы крови с Rh+, а также получение тупых травм живота (сильных ушибов).

Согласно клиническим наблюдениям, околоплодные внутриматочные кровоизлияния отмечаются в 15-50% беременностей, причем их частота увеличивается по мере развития беременности и в большинстве случаев происходит во время родов.

Осложняют ситуацию значительный объем трансплацентарного кровоизлияния и очень высокая степень иммунореактивности матери.

Патогенез

Кровь с Rh+ из системы кровообращения эмбриона и плода может попадать в кровоток матери, имеющей Rh-, что медики называют трансплацентарным прохождением эмбриональных эритроцитов. И патогенез резус-конфликта заключается в том, что отсутствие D-антигена в крови у матери вызывает реакцию на его наличие в крови будущего ребенка подобную аллергической – с сенсибилизацией и образованием антител RhD IgG.

Во время текущей и всех последующих беременностей антитела способны проникать в кровь плода, и если их уровень достаточно высокий, образуются комплексы антиген-антитело с резус-положительными эмбриональными эритроцитами, и происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов в крови ребенка. У плода развивается фетальная гемолитическая анемия при резус-конфликте.

При этом резус-конфликт при первой беременности обычно не грозит, и разница Rh-факторов родителей не вызывает проблем со здоровьем ребенка. Иммунологи объясняют это тем, что при вынашивании первенца в организме будущей матери соответствующие антитела просто не успевают вырабатываться (вспомните свойственную периоду беременности физиологическую иммуносупрессию). Однако это может быть только, если в анамнезе беременной отсутствовали определенные обстоятельства (какие – в разделе Факторы риска).

В большинстве случаев возникает резус-конфликт при второй беременности, резус-конфликт при третьей беременности и т.д. Связывают это с тем, что со временем происходит изоиммунизация: в крови женщины с Rh- продуцируется уже достаточно антител, которые могут атаковать эритроциты ребенка. И с каждым разом проблемы могут быть все серьезнее. Риск увеличивается при многоплодии, когда развивается резус-конфликт при беременности двойней – если унаследован Rh+ отца.

Симптомы резус-конфликта

Сразу следует отметить, что симптомы резус-конфликта у беременной женщины отсутствуют, то есть изоиммунизация у будущей матери никак не проявляется, и ее резус-несовместимость с плодом ничем себя не выдает. И течение беременности при резус-конфликте в физиологическом отношении практически ничем не отличается от того, как протекает гестация у женщин с Rh+. Так же происходит свойственное периоду вынашивания ребенка изменение гормонального фона, не становится сильнее токсикоз при резус-конфликте или отечность мягких тканей и т.д.

Но ведение беременности при резус-конфликте требует от акушера-гинеколога не только высокого профессионализма, но и максимального внимания к состоянию будущей матери и неукоснительному выполнению беременной всех врачебных предписаний, в частности, своевременной сдаче анализов крови. Поскольку единственное объективное свидетельство назревающей проблемы – повышенные антитела при резус-конфликте, которые начинают вырабатываться в организме будущей матери на D-антиген в крови плода (см. далее – раздел Диагностика резус-конфликта при беременности).

Резус-конфликт на ранних сроках беременности (начиная с 6-8-недели) возможен, так как выработка крови у плода начинается примерно через три недели после имплантации эмбриона в матке, а Rh-антиген идентифицирован на мембранах красных кровяных клеток на ранней стадии через 40 дней после зачатия.

Как правило, первоначальный ответ на антиген RhD IgG медленный, иногда он возникает через пять-шесть месяцев. В таком случае диагностируется резус-конфликт на поздних сроках беременности. Но при последующих беременностях воздействие антигенов матери на эритроцины плода начинается на 4-8 недель раньше.

Также у грамотного специалиста опасения по поводу развития резус-конфликта в конце второго триместра обязательно вызовет многоводие (повышенный объем амниотической жидкости), свойственное резус-сенсибилизации плода и развитию фетального эритробластоза .

Обычно роды при резус-конфликте (при отсутствии противопоказаний, обусловленных другими патологиями) проходят естественным путем. Однако при тяжелом состоянии ребенка назначают плановое кесарево сечение при резус-конфликте (на 37-й неделе). Но в и том, и в другом случае кормление грудью при резус-конфликте запрещено.

Первые признаки развития резус-конфликта у плода могут быть определены при ультразвуковом исследовании состояния таких внутренних органов, как селезенка, печень, сердце (они будут увеличены). Также может быть более толстой плацента, а в брюшной полости плода на УЗИ визуализируется скопление жидкости.

Осложнения и последствия

Безусловно, самые негативные и опасные для жизни последствия и осложнения резус-конфликта при беременности претерпевает организм ребенка.

Последствия для ребенка (как во время внутриутробного развития, неонатального и младенческого периода) проявляются в IgG-опосредованных гематологических нарушениях:

• гемолитической болезни новорожденного или фетальном эритробластозе (P55 по МКБ-10);
• резус-изоиммунизации плода и новорожденного (P55.0 по МКБ-10);
• AB0-изоиммунизаци плода и новорожденного (P55.1 по МКБ-10).

Развивается анемия при резус-конфликте, недостаточность сердца и водянка – с отеками подкожных тканей головы плода, мягких тканей туловища, с плевральным и перикардиальным выпотами и асцитом. В тяжелых случаях гемолиз может привести к экстрамедуллярному гемопоэзу и ретикулоэндотелиальному клиренсу эмбриональных эритроцитов – с гепатоспленомегалией и снижением функции печени (уменьшением выработки белков крови).

Незначительно повышенный уровень билирубина в сыворотке проявляется тем, что развивается желтуха у новорожденных при резус-конфликте, но уровни билирубина (пигмента эритроцитов, продукта их гемолиза) должны постоянно контролироваться.

Значительно повышенный билирубин у новорожденных при резус-конфликте может привести к ядерной желтухе (P57.0 по МКБ-10), которая проявляется не только желтушностью кожи и склер, мышечной ригидностью, судорогами, трудностями при кормлении и др.

Неконъюгированная гипербилирубинемия в течение неонатального периода может привести к повреждению головного мозга и его частичной дисфункции. Это связано с нейротоксичным воздействием высоких концентраций билирубина в крови на серое мозговое вещество. Повреждения могут быть как незначительными, так и фатальными, приводящими к летальному исходу.

Резус-конфликт при беременности имеет последствия для матери. Во-первых, выработка антител RhD IgG продолжается в течение всей жизни и оказывает негативное влияет на все последующие беременности – если у будущего ребенка резус-фактор положительный. А это угрожает более тяжелым течением фетального эритробластоза плода и новорожденного.

Во-вторых, из-за отеков плода в первые месяцы беременности нередко случается выкидыш при резус-конфликте. А внутриутробная гибель плода – замершая беременность из-за резус-конфликта – отмечается акушерами в 8-10% случаев.

Кстати, проводить ЭКО при резус-конфликте можно, однако при наступлении беременности могут возникнуть те же проблемы, что и при естественном зачатии.

Диагностика резус-конфликта

Анализ на группу крови и резус-фактор сдается один раз – при первом же визите в женскую консультацию по поводу беременности. Если Rh женщины отрицательный, отцу ребенка также следует сдать анализ крови и точно установить Rh.

Проводится диагностика резус-конфликта при беременности на основании многочисленных лабораторных исследований крови будущей матери.

Анализы крови на резус-конфликт – это антиглобулиновый тест Кумбса, для проведения которого исследуется венозная кровь беременной; этот анализ позволяет выявить сывороточные антитела матери на D-антиген крови плода, и его положительный результат является признаком их резус-несовместимости. А у новорожденных с резус-конфликтом данный анализ проводится сразу после родов, чтобы выявить гемолитическую анемию.

На какой неделе сдают анализы на резус-конфликт? При первом посещении акушера-гинеколога беременные с Rh- ставятся на особый учет и получают направление на анализ крови на антитела при резус-конфликте. Его положено сдавать на сроке 7-8 недель.

Регулярно определяя титры при резус-конфликте, врач следит за развитием Rh-сенсибилизации и ее интенсивностью. Если первоначальный результат отрицательный (анализ не показал наличия антител IgG-анти-D), то повторный следует делать на 20-й неделе беременности. В течение следующих 10-ти недель титры определяют через каждые четыре недели; с 30-й до 36-й недели – раз в две недели; в течение последнего месяца – еженедельно.

Ниже приводится таблица титров антител RhD IgG при резус-конфликте (со стандартной интерпретацией показателей):

Анализ пуповинной крови делается с целью определения группы крови и резуса плода; гематокрита; уровня гемоглобина, билирубина и ферритина в его крови, а также количества альбумина, ретикулоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Может потребоваться анализ амниотической жидкости на содержание в ней билирубина.

Инструментальная диагностика включает допплерографию, допплерометрию скорости кровотока (в сердце, пупочной и внутричерепных артериях плода); для оценки работы сердца плода проводят КТГ (кардиотокографию).

С 18-й недели начинают делать УЗИ при резус-конфликте – не менее пяти-шести раз, а при необходимости и больше, чтобы следить за состоянием плода, не упустить его ухудшения (увеличения отеков) и избежать такой меры, как преждевременное прерывание беременности – аборт при резус-конфликте.

О важности резус-фактора при переливании крови знают многие. Но не все верно оценивают его значение для младенца, если у женщины он отрицательный, а у мужчины положительный. А ведь в данных обстоятельствах малышу может грозить тяжелый недуг и даже гибель до рождения. Признаки резус конфликта при беременности на ранних сроках дадут знать об опасности. Они легко выявляются специалистами, если женщина вовремя встает на учет. Тогда шансы появления на свет здорового младенца возрастают.

Читайте в этой статье

Коротко о резус-конфликте

Часть крови составляют эритроциты и плазма. При смешивании первые дают возможность восполнить в случае нужды ее объем в организме при помощи переливания. А при вынашивании кровь женщины служит источником питания эмбриона. Эритроциты содержат в себе вещества, которые иногда делают биологическую жидкость человека неприемлемой для другого из-за отсутствия совместимости. Это агглютинины и резус-фактор. Но последний есть не у всех. Кровь, содержащая эти частицы, имеет статус резус-положительной. Их отсутствие делает ее отрицательной.

Когда мать является носительницей как раз такой крови, а у отца резус-частицы присутствуют, плод может унаследовать свойства его биологической жидкости. То есть возникает несовместимость между женщиной и эмбрионом. Ее кровь противостоит такому несоответствию, вырабатывая антирезус-агглютинины. Вещества попадают в плаценту, слепляют эритроциты, делая существование плода проблематичным. Этими действиями организм матери защищается от чужеродных частиц крови эмбриона, подталкивая его к гибели.

Обнаружение признаков резус конфликта при беременности на ранних сроках дает возможность нейтрализовать его настолько, что опасность для существования и здоровья будущего маленького человека минимизируется.

Признаки резус-несовместимости у будущей матери

Знать собственную группу крови и резус-статус следует обоим родителям на стадии планирования беременности. С особенным тщанием к этому стоит относиться мамочкам с отрицательным показателем. Но и для женщин, у которых в крови имеются резус-частицы, есть вероятность того, что после зачатия подобный конфликт возникнет.

Если беременность первая, кровь женщины производит минимальный объем антирезус-агглютининов. В данном случае риск для плода невелик. Поэтому женщинам с резус-отрицательной кровью сохранение первой беременности принципиально важно. Это наилучший способ родить здоровое дитя, так как с каждой следующей попыткой при несовместимости крови организм производит все больше опасных для плода защитных частиц.

Сложность скрывается еще и в том, что резус конфликт при ранней беременности симптомы у матери клинически почти никак свое наличие не выдает. То есть она зачастую не чувствует ничего особенного, что свидетельствовало бы об этой серьезной проблеме. Частым, но необязательным сопровождением резус-конфликта является . Тогда женщина может наблюдать у себя:

• Усиленную тяжесть и болезненность в животе. Они ощущаются и в пояснице;
• Общую слабость;
• Затрудненное дыхание из-за приподнятой диафрагмы;
• Высокие показатели артериального давления;
• в отсутствие физической нагрузки;
• Отечность ног;
• Характерные булькающие звуки внутри живота;
• Появившиеся на коже растяжки;
• Несоответствующий сроку беременности размер живота.

Но мнительные особы могут чувствовать то же самое, а уверенные в себе не придать значения этим симптомам. Кроме того, многоводие вызывается и иными причинами, а не только несовместимостью элементов крови матери и младенца. Потому на раннем этапе беременности необходимы более достоверные .

Как проходит диагностика

Резус-конфликт определяется с помощью исследования крови матери. Оно требуется первым при взятии беременной на учет. Сначала, собственно, устанавливаются группа крови и резус, то есть изучается сама возможность появления проблемы. Если риск определен, с 8-10-й недели уже можно обнаружить в биологической жидкости антирезус-агглютинины.

Беременная не единожды сдает кровь для анализа на антитела. В биологическую жидкость помещают особый белок, который расщепляется при наличии в ней антирезус-агглютининов. Эта реакция хорошо видна специалисту, более того, возможно даже определить количество таких веществ. Кровь разбавляют белком до тех пор, пока она перестает реагировать. Таким образом выявляется объем антирезусных частиц и уровень опасности для эмбриона.

Если исследование крови будущей мамочки дало положительный результат, его повторяют по мере развития беременности, изучают и иными способами для отслеживания ситуации, ее сохранения.

Первые признаки у плода

Распознать резус-конфликт достоверно можно по показателям плода, которые выясняются с использованием аппаратных исследований. И чем быстрее их проведут, тем вероятнее благополучный исход для младенца.

Симптомы резус конфликта при беременности на ранней стадии выглядят следующим образом:

• Неправильное положение зародыша в матке. Обычная для будущего ребенка поза — со сложенными на груди ручками и подтянутыми к животу ножками. Эмбрион выглядит свернувшимся в клубочек. При резус-конфликте у него увеличен живот из-за отечности, и конечности разведены в стороны. Медики называют положение позой Будды;
• Двойные очертания головки на УЗИ. Это вызвано также задержкой жидкости в мягких тканях;
• Увеличенные размеры плаценты и пупочной вены. Возникают из-за нарушения кровотока, вызванного резус-конфликтом. В плаценте больше кровеносных сосудов, чем в норме, и они становятся толще;
• Расширение печени и селезенки. Это тоже обусловлено нарушением кроветворения, гипоксией.

С течением времени особенности признаков резус конфликта при беременности на ранних сроках делаются отчетливее:

• Анемия. Продуцируемые кровью женщины антитела достигают плаценты, где вступают во взаимодействие с эритроцитами эмбриона. Последние разрушаются, чем затрудняется и снабжение тканей будущего младенца кислородом;
• Ретикулоцитоз. Вместо зрелых эритроцитов в чрезмерном количестве образуются частицы, которые лишены ядра. Это происходит из-за острой нехватки кислорода;
• Эритробластоз. Образование другой ранней формы эритроцитов, тоже безъядерных и не способных поддерживать нормальное формирование плода;
• Повышенный билирубин. Возникает из-за нарушения работоспособности печени будущего младенца.

Способы выявления признаков несовместимости крови по показателям эмбриона

Какие симптомы при резус конфликте при ранней беременности бывают, выявляют с помощью:

• УЗИ. На экране видны области отечности внутренних органов плода, которые в данных обстоятельствах бывают увеличенными;
• Доплерометрия. Этот метод выявит повышенную вязкость крови. Она у эмбриона случается из-за разрушения эритроцитов, что делает скорость кровотока замедленной;
• Кардиотокография. Исследование направлено на установление недостатков формирования сердечно-сосудистой системы, которое при резус-конфликте делает эти органы увеличенными из-за отеков.

Выявленные признаки резус конфликта при беременности на ранних сроках — это шанс появления здорового малыша. Современная медицина в состоянии нейтрализовать мешающие его дородовому развитию факторы и в более позднем периоде. Но для этого применяются методы выявления и терапии, которые сами могут вызвать отслойку плаценты, внедрение в организм эмбриона инфекций, подтекание околоплодных вод, роды раньше срока и множество иных осложнений.