Группы чбд. Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе

Решением проблемы часто болеющих детей занимается множество специалистов. Добросовестному педиатру важно понять истоки частых простудных заболеваний, выявить и укрепить слабое звено, влияющее на иммунную защиту. Необходимо помнить, что нередко респираторные инфекции сами по себе являются физиологическим иммуностимулятором регулирующих систем растущего организма. В наше время все возрастающей мощности лекарственных средств важно бережное отношение к особенностям ребенка и поиск максимально адекватных действий.

К часто болеющим детям относят детей в соответствии с инфекционным индексом (ИИ), определяемым как соотношение суммы всех случаев острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в течение года к возрасту ребенка. У часто болеющих детей он составляет от 1,1 до 3,5, а у редко болеющих колеблется от 0,2 до 0,3. Если наблюдение за ребенком осуществляется меньше года, то рассчитывают индекс резистентности (I). Это отношение числа перенесенных ребенком острых респираторных заболеваний к числу месяцев наблюдения. В соответствии с этим принадлежность ребенка к группе часто болеющих можно установить, если его I составляет 0,33 и более .

В настоящее время выделяют 5 групп часто болеющих детей, достоверно различающихся по своим параметрам :

1-я группа. В нее входят дети с аллергическим синдромом и семейной отягощенностью по аллергиям и заболеваниям органов пищеварения.

У детей первой группы на протяжении первого года жизни определяют паратрофический статус. Чаще их можно отнести к экссудативно-катаральному типу конституции. Повторные заболевания у них обычно связаны с переводом на искусственное вскармливание, неадекватной схемой введения прикормов, а также началом посещения детских дошкольных учреждений.

2-я группа. В эту группу относят детей с перинатальной неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов создает функциональные нарушения различных систем и формирует разнообразные органотипические диатезы, на фоне которых развиваются как вирусные и бактериальные инфекции, так и глистно-протозойные инвазии. Как правило, эти дети болеют с рождения и не посещают детские дошкольные учреждения. У матерей этих детей часто наблюдаются обострения хронических заболеваний, ОРЗ, воспалительные заболевания гениталий, стрессы и депрессивный синдром. Беременность сопровождается угрозой невынашивания, определяется большое количество травмирующих родовых факторов (кесарево сечение, применение эпидуральной анестезии без показаний, дискоординация родовой деятельности и пр.).

3-я группа. Ее составляют дети с первичными вегетативными нарушениями, проявляющимися в раннем возрасте как вегетовисцеральный синдром. Все матери детей этой группы страдают вегетативными дистониями. ОРЗ проявляется периодами длительного субфебрилитета или длительного кашля. Часто встречаются заболевания органов пищеварения.

4-я группа. В нее преимущественно входят дети с лимфатико-гипопластическим типом конституции. Во время заболевания проявляется яркая и разнообразная клиническая картина, характерна гипертермия, сменяющаяся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей часто проявляются дермато-респираторным синдромом. Характерна отягощенность анамнеза по подобной патологии по отцовской линии. Во время беременности у матерей этих детей часто регистрируются маточные кровотечения во втором триместре, роды стремительные. Дети болеют с рождения, частота повторных ОРЗ нарастает при встрече с антигенной нагрузкой. Доказано, что увеличение лимфоузлов и вилочковой железы — это проявление компенсаторных реакций минорных аномалий развития иммунитета. Дети-«лимфатики» нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и индивидуальной схеме лечения и вакцинации. Максимальная выразительность проявлений этого типа конституции приходится, как правило, на дошкольный возраст, в будущем они обычно исчезают.

5-я группа включает детей с преимущественно обменно-конституциональными нарушениями. Тип конституции можно отнести больше к нервно-артритическому. Выражен синдром обменных нарушений, который проявляется в преходящих, часто ночных суставных болях, периодически возникающих расстройствах мочеиспускания (не связанных с переохлаждением или инфекцией), избыточным выведением солей с мочой. Необходимо отметить возможность появления периодической ацетонемической рвоты. Чаще она развивается у детей в возрасте 2-10 лет и полностью прекращается к периоду полового созревания. Причинами развития приступа могут быть погрешность в диете, стрессовая ситуация, физическая перегрузка. ОРЗ носят затяжной характер, во всех семьях у родителей выявляются обменные нарушения и патология мочевой системы. Беременность у матерей сопровождается гестозом, обострением пиелонефрита. Роды, как правило, патологические.

Учитывая необходимость неагрессивной и многонаправленной коррекции иммунного статуса у часто болеющих детей, в первую очередь наше внимание привлекает факт, что самый крупный иммунный орган человека — это кишечник. В слизистой оболочке пищеварительного тракта сосредоточено около 80% всех иммунокомпетентных клеток организма .

Иммунная система желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлена периферическими органами: лимфатическими фолликулами, миндалинами и пейеровыми бляшками. Большое количество лимфоцитов находится также в собственной пластинке слизистой и среди клеток эпителия тонкой и толстой кишки. Лимфоциты обладают уникальным свойством: способностью различать чужеродные антигены.

Т-лимфоциты участвуют в реакциях клеточного иммунитета: аллергических реакциях замедленного типа, реакции отторжения трансплантата, обеспечивают противоопухолевый иммунитет. Клеточный иммунитет является основным в иммунной реакции против микобактерий туберкулеза, грибов, простейших и вирусов.

В-лимфоциты способны распознавать белковые, полисахаридные и липопротеидные антигены в растворе и связывать их. В-лимфоциты получают сигнал от макрофагов и моноцитов, активизируются, размножаются и дают начало плазматическим клеткам, которые производят специфические для данного антигена антитела классов А, G, M, E и D . Они обеспечивают противоинфекционную защиту, формируют иммунологическую память и участвуют в аутоиммунных реакциях.

Иммунные клетки постоянно циркулируют в крови, они регистрируют чужеродные антигены и обмениваются информацией. Доказано, что способность к миграции иммунных клеток, связанных с ЖКТ, во много раз выше, чем у иммунных клеток других систем . Так, получив в пейеровых бляшках информацию от фагоцитов о чужеродных антигенах, лимфоциты вначале мигрируют в мезентериальные лимфатические узлы, затем из них попадают с кровью в селезенку, а оттуда расселяются во все органы, имеющие слизистые оболочки, в том числе органы дыхания, слюнные и слезные железы, мочевыводящие органы (рис. 1).

Естественная защитная система ЖКТ представлена, кроме иммунной системы кишечника, его слизистого барьера и эпителия, также кишечной микрофлорой, которая обусловливает ее мощную поддержку. Около 20% питательных веществ, поступающих в кишечник, и 10% энергии, вырабатываемой организмом человека, расходуется на питание кишечной микрофлоры .

Нормальная микрофлора препятствует заселению кишечника патогенными микробами и защищает хозяина от потенциально вредных факторов, попадающих в кишечник либо возникающих в процессе жизнедеятельности .

Основные направления деятельности индигенной микрофлоры в обеспечении нормального иммунного ответа :

• изменение иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза;
• снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике;
• снижение интестинальной проницаемости;
• направление антигена к пейеровым бляшкам.

Нормофлора активирует не только местный иммунитет кишечника, но и иммунную систему всего организма, что подтверждено в опытах на безмикробных животных. На слизистой оболочке кишечника, площадь которого составляет около 400 м 2 , обитает около 100 миллиардов различных видов микроорганизмов .

До последнего времени единственным способом идентификации микрофлоры было микробиологическое исследование. Его дороговизне, длительности и трудоемкости, а также полной зависимости от условий сбора материала противопоставлен новый метод исследования, основанный на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) .

Использование этого метода позволило установить, что в кишечнике живет около тысячи видов микроорганизмов, 99% из них — это анаэробы, состав которых существенно отличается от того, который ранее представлялся по данным посева. Профессор Л. И. Кафарская выделяет следующие особенности микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста:

• эшерихии выявляются у 78% детей на 1-м месяце жизни и у 100% детей в возрасте старше 6 месяцев;
• клебсиеллы в повышенной концентрации (6,9-8,3 log КОЕ/г) обнаруживаются у 80-100% детей в возрасте 7-12 месяцев. К 2 годам их количество уменьшается;
• цитробактеры, ацинетобактеры определяются у 30% детей;
• стафилококки коагулазонегативные — у 100%, коагулазопозитивные (Staphylococcus aureus ) — в 30-60% случаев;
• энтерококки стабильно выявляются у 100% детей в концентрации 7,5 ± 0,8 log КОЕ/г;
• грибы рода Candida обнаруживаются у 40-50% детей раннего возраста.

Таким образом, новые методы исследования позволяют продвинуться еще дальше в понимании процессов, происходящих в организме ребенка, и более адекватно подбирать корректирующую терапию. Недалеко то время, когда при формировании типов конституции обязательно будет учитываться так называемый энтеротип — присущий именно этому ребенку индивидуальный биотоп кишечника.

Разделы иммунотропной терапии часто болеющих детей в настоящее время довольно многочисленны и их применение должно быть четко обусловлено состоянием ребенка и пониманием страдающего звена иммунной защиты. Для этого необходимо лабораторное обследование: клинический анализ крови, копрограмма, при необходимости — биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При подозрении на первичный иммунодефицит необходима консультация иммунолога и иммунограмма определенного уровня.

В общей практике достаточно провести анализ факторов, влияющих на иммунную защиту, и с помощью родителей постараться их скорректировать (рис. 2).

Универсальными являются рекомендации по организации быта ребенка. Родителям следует знать, что температура помещения, где спит и бодрствует ребенок, не должна превышать 24 °С, влажность воздуха составлять не ниже 40%, а пребывание на свежем воздухе занимать не менее 2 часов в день при отсутствии острых проявлений ОРЗ. Рекомендуется изолировать емкости с бытовой химией, избегать использования резко пахнущих спреев и длительного нахождения ребенка в свежеотремонтированных помещениях, а также решительно пресекать любой контакт с табачным дымом.

Части детей показана гипоаллергенная диета, которая предполагает исключение из рациона ребенка возможных аллергенов: цитрусовых, шоколада, орехов, морепродуктов. Ограничивается употребление соков из малины, клубники, земляники, персиков, абрикосов, слив, томатов и моркови. Важно учитывать наличие в продуктах салицилатов, красителей и консервантов: исключение продуктов с консервантами Е220-227, Е249-252, Е210-219, сульфитами, нитритами, бензойной кислотой, антиоксидантами Е321, красителями Е102, Е122, Е123, Е124, Е127, Е151, глутаматами В550-553.

С учетом индивидуальной непереносимости, пища должна содержать достаточное количество белка (отварное мясо, творог, сыр), свежих фруктов, ягод и овощей, необходимо добавлять растительное и сливочное масло. Прием пищи дробный, малыми порциями, не менее 5 раз в сутки.

При наличии у ребенка эпизодов «географического» языка рекомендуется ведение пищевого дневника. Эпизод десквамации эпителия возникает в течение суток после погрешности в диете, и аллерген легко вычисляется (рис. 3).

Части детей показано применение энтеросорбентов. С учетом требований, предъявляемых к этой группе лекарственных средств (нетравматичность, нетоксичность, избирательность сорбционной активности), можно рекомендовать Энтеросгель, Фильтрум, Рекицен-РД, Лактофильтрум.

Практическое использование микробных культур-антагонистов для борьбы с болезнетворными бактериями было предложено И. И. Мечниковым еще в 1903 году. В настоящее время для оптимизации иммунного ответа ребенка предложено использовать пробиотики — лиофилизированные живые или убитые штаммы бактерий — представителей нормофлоры. Применяют как сухие пробиотики, содержащие однотипные бактерии, так и жидкие препараты или комбинированные формы. Кроме широко известных сухих пробиотиков, содержащих однотипные бактерии (Бифидумбактерин, Лактобактерин), широко применяются комбинированные препараты (Примадофилус, содержащий бифидо- и лактобактерии, Бифиформ (B. longum и энтерококки), Биовестин, содержащий 9 штаммов различных пробиотиков: Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus acidophilus, Lactococcus lactis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracase i), жидкие пробиотики (Нормофлорины (содержат лактобактерии и бифидобактерии в физиологически активном состоянии, продукты жизнедеятельности бифидо- и лактобактерий и бифидо- и лактогенные факторы)).

Одним из современных достижений является также применение неперевариваемых ингредиентов пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстом кишечнике — пребиотики (Эубикор, Дюфалак, Нормазе). Такими свойствами обладают также инулин, галакто-олигосахариды (пектины, декстрин), пищевые волокна, растительный и микробный экстракты (дрожжевой, морковный, кукурузный, тыквенный и др.), аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота), антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды, соли селена), экстракты различных водорослей) .

20 декабря 2012 года в Министерстве здравоохранения Российской Федера-ции был подписан приказ № 1183 н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников», вступивший в силу с 18 марта 2013 г. Этим приказом была утверждена новая должность — «врач-остеопат». Гармоничностью подхода и обязательным учетом тонких анатомических взаимоотношений остеопатия частично перекликается с традиционными методами лечения, но, вместе с тем, она представляет собой современную, научно обоснованную и быстро развивающуюся медицинскую специальность с огромной перспективой.

Применение остеопатических приемов в лечении часто болеющих детей обусловлено их неинвазивностью, отсутствием отрицательных последствий, возможностью комплексного лечения (рис. 4).

Особенно высока эффективность остеопатических манипуляций, если в анамнезе часто болеющего ребенка отмечаются осложнения родов, ушибы головы и лица, падения, нарушения осанки, затруднения при ходьбе, асимметрия головы и лица, неудовлетворительный прикус. Кроме коррекции нарушений костяно-мышечной системы, в лечении часто болеющих детей возможно применение висцеральных манипуляций на гортанно-глоточном комплексе, диафрагме, печени, тонком и толстом кишечнике, безусловно оказывающее влияние на оптимизацию иммунного ответа ребенка.

В индивидуальном порядке для коррекции иммунной защиты ребенка используются препараты, восстанавливающие гуморальный иммунитет (иммуноглобулины местного применения, например, Кипферон, модуляторы гуморального иммунитета — Миелопид, Ликопид, Полиоксидоний, низкоиммунные вакцины бактериального и рибосомального происхождения (ИРС-19, Рибомунил). Кипферон представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата и рекомбинантного интерферона-α2. Воздействие компонентов препарата обуславливает возникновение мощного иммуномодулирующего эффекта со стимуляцией местного и общего иммунитета, эффективно устраняет очаги воспаления и восстанавливает нормальную микрофлору.

Для коррекции иммунной защиты у часто болеющих детей применяются также фитопрепараты. Чаще всего используются настойки элеутерококка, заманихи, лимонника. Иммуномодулирующим действием обладает также корень солодки, трава эхинацеи пурпурной и мелиссы лекарственной, кора сирени обыкновенной .

Учитывая вышеизложенное, в коррекции иммунной защиты часто болеющих детей первой группы особое внимание следует уделить формированию рациональных пищевых привычек и оптимизации быта. У пациентов в возрасте до одного года желательно введение прикормов в соответствии с биологическим возрастом (определяемым массой и степенью развития психомоторных навыков), а не с паспортным (соответствующим определенному месяцу жизни). Это обусловлено тем, что для популяции современных детей характерно несовпадение биологического и паспортного возраста. В ряде случаев целесообразно применение энтеросорбентов, при обострении аллергического синдрома — антигистаминные препараты и местное лечение дерматитов с обязательным использованием как увлажняющих средств (Липикар, Эмолиум, Ирикар), так и регенерантов (Деситин, F-99), а при вторичном инфицировании и комбинированных препаратов (Тридерм). Показана поддержка микрофлоры современными биопрепаратами (Биовестин, Эубикор, Нормофлорины).

Для детей второй группы в первую очередь необходима грамотная остеопатическая коррекция, поддержка микрофлоры и использование фитопрепаратов. По показаниям используются препараты, восстанавливающие гуморальный иммунитет, и низкоиммунные вакцины. Широко применяются препараты, содержащие такие микроэлементы, как магний, селен, железо, а также витаминотерапия преимущественно жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В.

Для детей третьей группы в первую очередь показана поддержка нормальной деятельности пищеварительного тракта. По показаниям применяются как поддержка микрофлоры современными биопрепаратами (Биовестин, Эубикор, Нормофлорины), так и использование длительных курсов метаболитного пребиотика Хилак-форте, стимулирующего ферментативную активность. Этим детям показана превентивная дегельминтизация в осеннее время, а при симптомах нарушенного кишечного всасывания — применение ферментных препаратов и пищевых добавок (Креон, Энтеросан) или применение энтерального питания (Педиашур, Нутрини, Изосурс Стандарт). Нормализация состояния органов пищеварения мягко и адекватно скорректирует дефекты иммунной защиты, не нарушая индивидуальных темпов ее развития.

Для детей четвертой группы также показана консультация остеопата и проведение коррекции перинатальных травм. Не теряет своей актуальности поддержка микрофлоры после перенесенных инфекционных эксцессов и правильное формирование полезных пищевых привычек и окружающего ребенка быта, но особенностью мягкой иммунокоррекции детей этой группы является применение метаболитной терапии (Элькар, Карнитин, Глицин, магнийсодержащие препараты, коэнзим Q 10) и сезонная стимуляция фитопрепаратами (элеутерококк, лимонник, корень солодки).

Детям пятой группы также целесообразно применение курсов энтеросорбции, остеопатической коррекции и применение метаболической терапии. Учитывая возможность ацетонемического состояния, для этих пациентов недопустимы длительные промежутки между приемами пищи, а во время ОРЗ питание должно преимущественно состоять из легкоусвояемых сладких каш, фруктовых пюре, творожков и киселей. В целом диета предполагает умеренное использование специй (имбирь, кориандр, укроп, льняное семя) для стимуляции дозревания ферментной системы.

Таким образом, адекватное применение различных способов укрепления слабых звеньев жизнедеятельности ребенка с учетом типа его конституции превращается в руках опытного и добросовестного педиатра в грамотную и адекватную систему иммунокоррекции, исключающую необоснованные финансовые затраты, полипрагмазию и гармонично вписывающуюся в ритм индивидуального развития ребенка.

Литература

1. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 192 с.: ил.
2. Александрова В. А. Основы иммунной системы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие. СПб: МАПО, 2006, 44 с.
3. Вельтищев Ю. Е., Длин В. В. Развитие иммунной системы у детей. М., 2005, 78 с.
4. Корниенко Е. А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. Учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2006. 47 с.
5. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1996. 384 с.
6. Gebbers J. O., Laissue J. O. Der Darm als Immunorgan // Swiss Med. 1992. Vol. 3. S. 38-49.
7. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Дисбактериоз у детей. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2008. 128 с.
8. Gorbach S. L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroenterol, 2000, v. 1, s. 2-4.
9. Ouwehand A., Isolauri E., Salminen S. The role of intestinal mikroflora for development of the immune system in early childhood // Eur. J. Nutr. 2002, v. 41, s. 1, p. 132-137.
10. Мухина Ю. Г., Нетребенко О. К., Дегтярева М. В., Дубровская М. И., Ефимов Б. А., Чубарова А. И., Шумилов П. В., Калинцева В. А., Кургашева Е. К., Дьяконова Г. В., Кафарская Л. И. Возрастные особенности микрофлоры кишечника ребенка и обоснование диетической коррекции (Пособие для врачей). Курс гастроэнтерологии и диетологии ФУВ кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. М., 2005, с. 50.
11. Кафарская Л. И., Постникова Е. А., Шкопоров А. Н., Wang Likui, Алешкин В. А., Афанасьев С. С., Ефимов Б. А. Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей раннего возраста как индикатор состояния факторов естественной резистентности и адаптивного иммунитета // Materia medica. 2006, 5-19.
12. Хромова С., Ефимов Б. А., Тарабрина Н. П., Шкопоров А. Н., Кафарская Л. И. Иммунорегуляция в системе микрофлора-интестинальный тракт // Аллергология и иммунология. 2004, т. 5, № 2, с. 265-271.

Л. И. Васечкина* , 1 , кандидат медицинских наук
Е. К. Азарова**, кандидат медицинских наук, доктор остеопатии Европы
А. В. Акинфиев**, кандидат медицинских наук

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** Международная академия остеопатии, Москва

Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций у этих детей (их затяжной характер), используется термин «часто и длительно болеющие дети». В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными (т. е. повторными) ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз.

Таким образом, ЧБД — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди подростков — не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. На рисунке приведены статистические данные МЗ РФ за 2002 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.

В отечественной педиатрии принято относить в группу ЧБД детей в зависимости от возраста и на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл.).

Распространенность ЧБД в детской популяции зависит, как уже упоминалось, от возраста, но также от эпидемиологических и социальных условий и составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять около 40% и до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков. Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было также отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Эта ситуация потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Кроме того, страдает психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% — дефицитом внимания к другим членам семьи, в том числе и к другим детям. В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРЗ, констатируют ухудшение качества своей жизни.

Кроме того, частые ОРЗ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Таким образом, ЧБД являются проблемой, имеющей не только медицинский, но и социально-экономический аспект, что требует комплексного подхода к ее решению в реализации лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий для ЧБД.

Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая — нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая — генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД.

Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Последние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.

Известно также, что период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно начиная со второго года жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие.

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» — слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию антител классов А и М (IgA и IgM). В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты — так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны» или «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. А возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это — экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Таким образом, выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и ЛЭГС и о возможном истощении резервов противоинфекционной резистентности у этой группы детей.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка. Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок, т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев.

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистых зева (с миндалин) и из носа для оценки характера микробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение).

Следует учитывать, что микробиоценоз носоглотки у ЧБД нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т. д., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и R-графию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования — исследование иммунограммы, в первую очередь состояния интерфероногенеза и фагоцитоза, а затем уже гуморального иммунитета, реже — клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Она проводится в периоде клинического благополучия.

Этиопатогенетическая терапия в период ОРЗ.

Вакцинотерапия и неспецифическая профилактика ОРЗ.

Первое направление, восстановительное или реабилитационное лечение, хотя и является наиболее трудоемким, но оно — основа успешного ведения таких детей. Включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье:

Организация рационального режима дня ребенка:

Полноценный, достаточный по длительности сон;

Исключение переутомления и перевозбуждения;

Обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения;

Ограничение посещения мест большего скопления людей и т. д.;

Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка, склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;

Прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;

Наконец, проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозная коррекция в период клинического благополучия проводится при обязательном участии ЛОР-врача, т. к. первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка хроническая ЛОР-патология и там имеется очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется врачами — педиатром и отоларингологом — и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистых носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка.

Местная терапия включает:

Орошения слизистых солевыми растворами типа Аква Марис, Физиомер, Салин и др.;

Использование бактерицидных пастилок типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.;

Полоскание зева (у детей старше 4-5 лет) антисептическими растворами (Гексорал, раствор Фурацилина, отвары ромашки, зверобоя и т. д.), промывание носовых ходов, использование спрея Гексорала;

Физиотерапевтические методы (УФО на миндалины, УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и т. д.);

В некоторых случаях аспирация содержимого лакун небных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

Вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

Индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов — Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2b (ИНФ-альфа) с антиоксидантами — Виферон. Введенные в Виферон токоферол ацетат и аскорбиновая кислота усиливают противовирусную активность рекомбинантного ИНФ-альфа-2b в 10-14 раз, а кроме того, усиливается действие его на Т- и В-лимфоциты и нормализуется содержание IgE.

Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней. Затем в течение 2 недель по 2 раза в день 3 раза в неделю, затем 2 недели по 2 свечи 2 раза в неделю, затем по 1 свече 1 раз в день 2 раза в неделю, далее по 1 свече 1 раз в неделю 2 недели. Одновременно в остром периоде можно назначить местное лечение мазью Виферона — обработка ротоглотки и интраназальное использование 2-4 раз в день.

При вирусной инфекции у детей старше 2,5 лет также используется индуктор интерфероногенеза Арбидол. Арбидол детский назначается по 1 таблетке 2 раза в день в первые 2 дня заболевания, затем по 1 таблетке 2 раза в день 1 раз в 3 дня 3-5 раз. Детям старше 6 лет возможно назначение другого индуктора интерфероногенеза Амиксина.

При гриппе применяют вещества, подавляющие репликацию вирусов, римантадин (Ремантадин, Альгирем) и амантадин. Они препятствуют адсорбции вирусов, проникновению в клетку хозяина и «раздеванию» вируса. Римантадин и амантадин обладают активностью в основном по отношению к вирусу гриппа А. Поэтому показанием к их назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемическая обстановка, «запаздывание» катаральных симптомов ОРЗ на период от нескольких часов до 1-2 дней, тяжелая, прогрессирующая симптоматика ОРЗ), поскольку в этой ситуации высок риск неблагоприятного исхода заболевания.

Ремантадин назначают детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней. Доза Альгирема в 1 день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2 и 3 дни — 10 мг 2 раза, на 4 день — 10 мг 1 раз в сутки.

Противовоспалительной терапией является фенспирид (Эреспал). Действие Эреспала основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы А2. Это, в свою очередь, замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, Эреспал подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. За счет влияния на все фазы воспаления, Эреспал уменьшает отек, гиперпродукцию слизи, способствуя этим восстановлению активности реснитчатого эпителия и дренажной функции респираторного тракта. Эреспал оказывает положительное влияние на функциональное состояние бронхов. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект позволяет рассматривать Эреспал в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначается в дозе 4 мг/кг массы тела (до 10 кг 2-4 чайной ложки, после 10 кг 2-4 ст. л.) в сутки в течение 5-7 дней.

Особое значение имеет проведение местного антибактериального лечения. Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС.

Препаратом местной антибактериальной терапии является фюзафюнжин — Биопарокс. Причем фюзафюнжин относится к антибиотикам растительного происхождения. Биопарокс используется в виде спрея для орошения слизистой. Орошения проводят 4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления инфекционного процесса. Ограничением использования этого препарата в детском возрасте является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2,5 лет. Важно, что наряду с антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом. Он снижает продукцию свободных радикалов кислорода, подавляя синтез молекул межклеточной адгезии 1 типа, способствует снижению продукции и высвобождению провоспалительных медиаторов и выбросу ранних интерлейкинов воспаления, оказывая отчетливое регулирующее влияние на местную воспалительную реакцию.

Поскольку приблизительно 70% острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 2-3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии ОРЗ. Поэтому необходимо знать критерии бактериального воспаления. На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

Длительная (более 3 дней), фебрильная (выше 38,5 °С) температура;

Появление гнойных наложений, гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

Выраженная интоксикация;

При отсутствии лихорадки и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более двух недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель (признаки возможной хламидийной или микоплазменной инфекции).

Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериальной природы или присоединения бактериального компонента воспаления, что требует назначения системной антибактериальной терапии.

Наряду с этим прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:

Предположение или установленный диагноз пневмонии;

Эпиглоттит;

Гнойный отит;

Гнойный синусит;

Острый стрептококковый тонзиллит (фарингит);

Паратонзиллярный абсцесс.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости.

Кроме того, при лечении ОРЗ проводится симптоматическая терапия, к которой относятся жаропонижающие и противокашлевые препараты, назальные деконгестанты.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ

Прежде всего, хотелось бы отметить, что частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации. Кроме того, ОРЗ не повышают риск развития прививочных реакций и осложнений. Таким образом, указание на частые респираторные инфекции у ребенка не должно являться поводом для отвода от прививок. В тех случаях, когда очередной эпизод респираторной инфекции совпадает с декретируемым сроком плановой календарной прививки, требуется перенести вакцинацию на более позднее время.

В осенний период времени года с профилактической целью используют бактериальный иммунокорректор Рибомунил, бактериальный иммунокорректор Бронхо-мунал, топический бактериальный иммунокорректор Имудон, топический бактериальный иммунокорректор ИРС 19. Все они назначаются за 2-3 месяца до начала эпидемии ОРЗ, т. е. в конце сентября — октябре-ноябре.

Рибомунил назначают вне зависимости от возраста, детям старше 6 месяцев, по 1 дозе утром, натощак. В первый месяц лечения Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают детям от 6 месяцев до 12 лет по 3,5 мг, детям старше 12 лет 7 мг утром, натощак, 1 раз в день в течение 10 дней, затем через 20-дневный интервал еще 2 раза по 10 дней. Имудон назначается детям старше 3 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день, курсом 20 дней. ИРС 19, суспензия для интраназального введения в виде спрея, назначается детям старше 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день курсом от 14 до 30 дней.

Необходимо помнить, что все эти иммунокорректоры дают побочные реакции со стороны пищеварительной системы и аллергические реакции.

Можно также назначать гомеопатические препараты. Например, Оциллококцинум назначают по 1 дозе (1 тубу растворить в 1/2 стакана воды) 1 раз в неделю детям всех возрастов курсом до 3 месяцев. Анаферон детский — детям с 6 месяцев назначают по 1 таблетке в день сублингвально, курсом до 3 месяцев. Афлубин — по 5 капель детям с 6 месяцев до 12 лет, детям старше 12 лет по 10 капель, растворить в 15 мл воды 2 раза в день курсом 3 месяца. Инфлюцид назначают детям старше 6 лет по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день курсом 1 месяц.

Гомеопатические препараты практически не имеют побочных действия, редко отмечаются аллергические реакции, и их можно назначать в эпидемический период времени.

Частая респираторная заболеваемость — одно из основных показаний к вакцинации детей против гриппа. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость данной инфекцией, но и сокращают частоту вирусной ОРЗ другой этиологии. Объяснений этому феномену несколько. Гриппозные вакцины являются сильными индукторами интерфероногенеза, поэтому их введение приводит не только к формированию специфической иммунной защиты против гриппа, но и может способствовать неспецифической профилактике других ОРЗ за счет повышения уровня интерферона. Играет роль и поликлональная активация иммунной системы: заражение тем или иным респираторным патогеном способно вызывать не только специфический иммунный ответ, но и активировать механизмы иммунологической памяти в отношении других возбудителей, с которыми организм больного встречался ранее. Вероятно, все вышеизложенное и объясняет тот факт, что иммунизация детей от гриппа сопровождается не только снижением частоты самого гриппа, но и других вирусных ОРЗ.

Для иммунизации ЧБД предпочтительнее использовать современные инактивированные гриппозные сплит- или субъединичные вакцины. Наиболее эффективна вакцинация в тех случаях, если она проводится планово — в осенние месяцы, еще до подъема заболеваемости респираторными инфекциями. Дети в возрасте от 6 месяцев и до 9 лет, ранее не болевшие гриппом, вакцинируются двукратно с интервалом в 4 недели, а дети, иммунизированные в предшествующие годы, болевшие гриппом и дети старше 9 лет — прививаются однократно. Разовая доза инактивированных гриппозных сплит- и субъединичных вакцин составляет 0,25 мл — для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и 0,5 мл — для детей в возрасте 3 лет и старше.

Особо следует подчеркнуть, что активная специфическая иммунизация против гриппа, проведенная у ЧБД на фоне применения бактериальных иммунокорректоров, существенно повышает эффективность вакцинации.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Самсыгина , доктор медицинских наук, профессор Г. С. Коваль , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Серьезной современной медицинской и социальной проблемой является проблема оздоровления детей, которых врачи называют “часто болеющими”.

Кого считают “часто болеющим”:

• малышей с частыми острыми респираторными заболеваниями на протяжении года,

• в возрасте до 1 года ребенка считают часто болеющим при частоте ОРЗ 4 и более в году,

• от 1 до 3 лет - 6 и более ОРЗ в год,

• в возрасте от 3 до 5 лет - 5 и более,

• старше 5 лет - 4 и более острых респираторных заболеваний на протяжении года.

Бывают ситуации, когда ребенок болеет не только часто, но и длительно - более 10-14 дней в каждый период ОРЗ.
Инфекционные заболевания органов дыхания являются самой распространенной инфекционной патологией у детей. У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ могут возникать в среднем 8 раз на первом году посещения, 5-6 раз на втором, 3-4 раза на третьем году.
У часто болеющих детей острые респираторные заболевания возникают, как правило, ежемесячно . Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1-5 лет, что объясняется утратой материнского и еще недостаточно активным приобретенным иммунитетом.
Многие родители обеспокоены таким состоянием здоровья ребенка и сразу списывают частую заболеваемость ОРЗ на слабость иммунитета.

От чего зависит активность иммунной системы ребенка :

• от правильно организованного питания ребенка,
• его окружения (курение родителей),
• режима дня,
• элементов воспитания.

Поэтому и решать проблему предупреждения частых повторных заболеваний у детей следует начинать именно с этих вопросов. Как ни банально звучит, но в семье, где есть часто болеющий ребенок, во главу угла должен быть поставлен вопрос о здоровом образе жизни .

Этапы профилактики частых заболеваний у детей:

• период внутриутробного развития . Это правильный режим дня будущей мамы, полный отказ ее от курения, прием поливитаминных препаратов. Обязательно систематическое посещение врача и оздоровление всех очагов хронической инфекции у беременной женщины, если они есть.
• После рождения - грудное вскармливание . Самой лучшей защитой его от инфекций является грудное молоко, а в первые несколько суток после рождения - молозиво, которое очень багато иммуноглобулинами, то есть готовыми антителами против микробов и вирусов.
• Очень важно оградить новорожденного ребенка от контактов с приходящими людьми, так как взрослые всегда имеют определенный “набор” микрорганизмов в органах дыхания, на коже, которые могут быть небезопасны для маленького ребенка.
• Провести курс оздоровления членам семьи . Часто приходится выслушивать сетования родителей, что у ребенка выделяется золотистый стафилококк из зева или кишечника, хотя он уже неоднократно получал терапию по этому поводу. А при обследовании родителей медики выявляют тот же стафилококк из их органов дыхания или кишечника. Чтобы избежать подобной ситуации и не допустить инфицирования новорожденного болезнетворной микрофлорой от членов семьи, желательно заранее обследоваться и пролечиться.
• Отказ от курения в помещении, где находится малыш. Табачный дым приводит к пересушиванию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, при этом снижается количество защитной слизи на ее поверхности и “облегчается” проникновение микроорганизмов в более глубокие слои слизистой оболочки. В состав защитной слизи входят вещества, которые вырабатывают клетками крови - лизоцим и интерферон. Они выполняют роль первого барьера на пути проникновения инфекции. Кроме этого, в полости носа происходит согревание и механическая очистка воздуха. Дальнейшая очистка воздуха продолжается в бронхах. На слизистой оболочке трахеи и бронхов есть мельшайшие реснички, которые ритмично движутся и способствуют механическому удалению микробов и инородных частичек. В бронхо-легочной системе расположены участки лимфоидной ткани, в которой активно функционируют основные факторы иммунитета - фагоциты (клетки “пожиратели” бактерий, Т- и В-лимфоциты). В том случае, если малыш находится на искусственном вскармливании, если родители курят или в окружении ребенка есть вирусо- и бактерионосители, постепенно возможно снижение активности факторов естественного иммунитета и развитие ОРЗ.

• Восстановление нормального баланса микрофлоры кишечника . В обычных условиях мы сталкиваемся с огромных числом микроорганизмов, поступающих в желудок и кишечник. Но ребенка на грудном вскармливании защищают факторы грудного молока. У детей более старшего возраста такую роль выполняет кислое содержимое желудка и сохраненный баланс естественной микрофлоры кишечника. В том случае, если у ребенка снижена кислотность желудочного сока или есть дисбактериоз кишечника с нарушением его функции (запоры), то наступает своеобразное снижение активности работы этих биологических “фильтров”.

• Подбор индивидуальной диеты.

• По назначению врача-гастроэнтеролога применение медикаментозных средств. Не следует забывать и об отрицательной роли глистов на общее состояние ребенка. Целесообразно осенью проводить противоглистную терапию с использованием растительных, гомеопатических или медикаментозных средств, которые назначит лечащий врач.

• В том случае, если у ребенка произошло увеличение аденоидов или есть уже хронический гнойный процесс в миндалинах (родители называют их гландами), то ЛОР-врач даст рекомендации по консервативному или оперативному их лечению. Не следует “сохранять” аденоиды или миндалины, если они полностью изменены хроническим воспалением и не позволяют ребенку избавиться от повторных ОРЗ.
• Часто болеющие дети нуждаются в своевременной вакцинации даже в большей степени, чем другие категории детей. Не следует делать прививку в острый период ОРЗ, если есть температура и интоксикация. Но через 7-14 дней вакцинацию уже можно проводить. С октября-ноября таких детей желательно вакцинировать от гриппа.

Частые ОРЗ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, гайморита, тонзиллита, отита, предрасполагают к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития. С другой стороны, очаги хронической инфекции в ЛОР-органах, кишечнике, желчевыводящих путях, почках способствуют более частым острым респираторным инфекциям. Другими словами, создается своеобразный порочный круг: повторные ОРЗ приводят к хроническому течению воспалительного процесса, а на фоне этих процессов повторные ОРЗ развиваются значительно чаще и тяжелее протекают .

Дети начинают посещать детский коллектив обычно с 3-х лет. Родителям нужно быть готовыми к тому, что малыш может заболеть ОРЗ после 1-2-х недель посещения садика. Это закономерная реакция организма на контакт с новыми видами вирусов и бактерий. Главное постараться не допустить, чтобы эти ОРЗ повторялись каждые 2-4 недели. Желательно, чтобы мама не выходила на работу в тот же день, когда ребенок начал посещать садик. Оформление больничного листа и сложности с посещением работы у молодой мамы могут приводить к нарастанию нервозной обстановки в семье и к тому, что малыш возвращается в детский коллектив с небольшими остаточными явлениями ОРЗ. Безусловно, неоценимую помощь в таких ситуациях оказывают родственники, бабушки, няни.

Часто возникают вопросы у родителей, как закаливать маленького ребенка . Методик по закаливанию детей очень много. Важно соблюдать некоторые правила при их использовании:

• ребенок должен выполнять закаливающие процедуры с удовольствием (без сопротивления и плача),
• если малыш заболел и нарушена этапность закаливающих процедур, то их следует начинать заново после выздоровления.
• Выбор определенного метода закаливания ребенка следует согласовывать с педиатром, который наблюдает малыша.

Большое значение для укрепления защитных сил организма ребенка играет пребывание его на свежем воздухе, но не в крупном промышленном центре вблизи автомагистралей, а за городом или в лесопарках. Прогулки должны быть с активными играми. Родители часто болеющих детей могут не бояться контактов с другими детьми и взрослыми на свежем воздухе. Однако недопустимо гулять с малышами, если взрослые в их окружении курят . К сожалению, очень часто мы видим, как папа гуляет с детьми, держит их за руку и беседует со своими коллегами или друзьями, выкуривая одну сигарету за другой.

Социальный аспект проблемы часто болеющих детей заключается еще и в том, что ребята постепенно отвыкают от посещения детского коллектива. У них может появиться ощущение неуверенности в собственных силах. Иногда это приводит к отчужденности и отстраненности от других детей и сверстников. В таких случаях не следует откладывать визит к детскому психологу , который значительно квалифицированнее родителей сможет оказать ребенку психологическую помощь и поможет мамам и папам понять “трудности” характера их детей.

Частые ОРЗ в раннем возрасте сменяются формированием рецидивирующего или астматического бронхита, повторных воспалений легких у школьников. Это приводит к тому, что дети в школе пропускают уже не 1-2 недели, а больше месяца. Поэтому очень важно разобраться в причинах частых ОРЗ у малышей еще до посещения школы и принять меры совместно с лечащим врачом для их профилактики.

Сапа Ирина Юрьевна

Что делать, если ребенок часто болеет. Какие опасности таит в себе высокая подверженность простудам. Какие меры предпринимать, чтобы укрепить здоровье и защитить ребенка.

Болезни органов дыхания у детей представляют собой постепенно возрастающую медицинскую и социальную проблему, особую актуальность она имеет в Санкт-Петербурге, за счет специфики нашего климата. На долю часто болеющих детей приходится от четверти до половины всех случаев заболеваний детей. Наиболее часто болеют дети раннего возраста, а среди них - с двух до трех лет. Частые респираторные заболевания в детском возрасте опасны тем, что:

• Они ведут к нарушению развития и функционирования различных органов и систем;
• Изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний;
• Неоправданно используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотиков, которые способствуют угнетению иммунитета;
• Нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками;
• Оказывается серьезное влияние на нервно-психическое развитие у детей.

В медицине есть такое понятие - часто болеющие дети (ЧБД) – это собирательное понятие группы детей, которые достоверно чаще, чем среднестатистический ребенок переносят острые респираторные заболевания, не связанные со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями.

Среди наиболее частых клинических форм выделяют: ринит, назофарингит, ангину, ларинготрахеит, бронхит, бронхопневмонию. Также могут проявляться изолированные формы патологии ЛОР-органов: отит, евстахеит, аденоидит, синусит. Поддерживать частую заболеваемость могут другие хронические очаги инфекции: лямблиоз, гельминтозы, пищевая и лекарственная аллергия.

Среди причинных факторов ОРЗ у детей ведущую роль играют вирусы – 65-90% случаев.

Часто болеющий ребенок нуждается не просто в контроле педиатра, он должен наблюдаться и у ЛОРа – для лечения очагов хронической инфекции, а также профилактики ЛОР – заболеваний.

Педиатры серьезно относятся к проблеме часто болеющих детей так как понимают, что без комплексного подхода можно запустить заболевания, а это как эффект снежного кома – при сниженном иммунитете присоединяются сопутствующие заболевания и ослабленный организм ребенка подвергается все новым инфекциям.

Основным критерием, на основании которого дети могут быть отнесены в группу часто болеющих, является частота заболеваний. У детей первого года жизни это 4 и более ОРЗ в год, с 1 года до 3 лет – 6 и более ОРЗ в год, с 3 до 5 лет – 5 и более, с 5 до 6 лет – 4 и более, старше 6 лет – 3 и более ОРЗ в год.

Часто болеющих детей медики делят на три группы. Это деление является весьма условным, потому что возможны и сочетанные варианты, и переходы из одной группы в другую. Однако такое разделение способствует оптимальному подбору лечебных и профилактических мероприятий.

I группа (около 40% детей) – ОРЗ, как правило протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. Течение ОРЗ типичное, клиника зависит от вида вирусной инфекции. Выздоровление после обострений наступает быстро. Осложнения возможны, но редки. У большинства детей (70%) в возрасте после трех лет при благоприятной обстановке частота ОРЗ снижается. В неблагоприятных условиях повторные ОРЗ сохраняются до 5-6 лет. Физическое и психомоторное развитие детей соответствует возрастной норме.

II группа (20-25% детей) – ОРЗ протекает с длительным выздоровлением. После выздоровления у большинства детей отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон-бодрствование, бледность и др. На фоне этого возникают очередные обострения, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием разного рода осложнений. Как правило, частота ОРЗ уменьшается после 5-7 лет. В 1,5-2 года у большинства детей выявляется гипертрофия аденоидов, аденоидиты.

Причинами такого состояния являются генетически обусловленная темповая задержка созревания иммунной системы и неблагоприятные факторы окружающей среды. Из-за наследственной предрасположенности заболеваемость у этих детей является трудно управляемой.

III группа – 30-35% случаев – отличается наличием ЛОР-патологии, как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Время начала повторных ОРЗ, как правило в возрасте после 1 года, с максимальным учащением к 2-3 годам. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2-3 лет в течение ОРЗ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняется затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит и др. При отсутствии правильного лечения у многих развиваются трахеиты, бронхиты.

Снижение частоты ОРЗ зависит от адекватности лечения соответствующих очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит и др.). У родственников также прослеживается патология ЛОР органов. Физическое развитие детей, как правило, не нарушено. Патология внутренних органов у этих детей при адекватной терапии носит обратимый характер.